倪菊秀分期論治小兒毛細支氣管炎經驗淺談

沈佳穎， 李戰， 韓海瓊， 孫婷， 倪菊秀

毛細支氣管炎是嬰幼兒時期常見的一種較嚴重的下呼吸道感染性疾病，流行面廣，發病率高，僅見于2歲以下的嬰幼兒，多數為6個月以內的小嬰兒[1]。呼吸道合胞病毒是引起毛細支氣管炎最常見的病原體，占70%以上[2]。大量資料顯示患兒患毛細支氣管炎后可有反復再發喘息并演變為兒童哮喘的可能[3-6]。目前西醫對毛細支氣管炎臨床上多采用抗感染、擴張支氣管、皮質激素抗炎等治療，療效尚不理想。倪菊秀主任系董氏兒科第六代傳人，從事中醫兒科臨床工作50余年，擅長小兒肺系疾病的治療，在治療小兒毛細支氣管炎方面積累了豐富的臨床經驗，將理論與臨床實際結合，采用分期論治，內服湯藥與外治穴位敷貼相結合，注重在臨床中辨明證候、依證立法、循法用藥、靈活施治，無不應驗，療效顯著。現將其辨治經驗總結如下。

1 痰飲壅肺為肺炎喘嗽病機之關鍵

中醫學中雖無“毛細支氣管炎”這一病名，但現代中醫學家根據毛細支氣管炎臨床表現及痰、熱、咳、喘四大主證，多將其歸于“肺炎喘嗽”范疇。對本病病因病機的認識，倪主任認為當結合小兒病理生理特點，從內因與外因兩方面論治。內因責之于嬰幼兒臟腑嬌嫩，衛外不固。如先天不足的早產兒和足月小樣兒，或后天喂養失宜。外因主要是感受風邪。《素問·風論》有：“風者，百病之長也。”風邪多夾熱夾寒為患，其中以風熱為多見。病理產物乃“痰”，“痰”為此病容易反復且發展為哮喘的夙根。本病病機關鍵乃痰阻氣閉，即痰壅氣阻，肺氣郁閉。《小兒藥證直訣·脈證治法》有：“肺主喘、實則悶亂喘促”之言。指出痰飲壅肺為肺炎喘嗽病機之關鍵[7]。小兒脾常不足，感邪后脾失健運，水濕內生。痰飲壅肺，阻遏胸中，肺失宣降，故而咳喘氣促。

2 分期治療，辨證施治

小兒毛細支氣管炎病程一般為1～2周，發生呼吸困難的48～72 h后，是病癥高峰期，臨床表現以發熱、鼻翼扇動、三凹征，和憋喘及哮鳴音及中細濕啰音為主[8]。癥見：高熱煩躁、咳嗽劇烈、氣急鼻扇、喉中痰鳴、面色紅赤、便干尿赤或伴口唇紫紺、胸部脹滿、舌紅苔黃、指紋紫滯[9]。部分患兒還可伴有納差腹脹、汗多、夜眠不安等。經過多年的臨床實踐總結，倪主任認為可將本病分成發作期、緩解期、穩定期三期，分別采用宣肺止咳平喘法，健脾止咳化痰法及益氣固表杜痰法，諸法用于不同時期，各有專攻。

2.1 發作期 發病1～7 d，多發生在冬春季節，氣候偏冷。感邪后，邪氣入里，從陽化熱，多寒熱表里兼夾。小兒稚陽之體，寒邪侵肺，肺失宣肅，肺氣閉郁，故有咳嗽；肺失通調，脾失運化，痰濕壅盛，灼津煉液成痰，痰熱閉肺，阻于氣道，則致喘息氣促，喉間痰鳴，甚者喘憋不能平臥，面色口唇青紫等。故此期多有咳嗽或喘憋氣促，二便如常或大便溏薄，舌淡或紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。治宜宣肺止咳平喘。方選三拗湯、止嗽散等加減化裁。常用藥物:麻黃、杏仁、桔梗、紫苑、百部、陳皮、前胡、白芷、浙貝母、姜半夏等。如出現高熱、咽紅、便干等，可加生石膏、黃芩、桑白皮、牛蒡子等。

2.2 緩解期 一般發病7～14 d為緩解期，咳喘漸減。臨床多喘息已緩，咳嗽仍有，喉中痰鳴，甚者痰聲轆轆，雖精神轉佳，但納食稍差，舌質淡，苔白膩或厚膩，指紋淡紫、或脈滑。毛細支氣管炎患兒多素體脾虛，加之外感風寒之邪，致痰濕內盛，阻于氣道，肺氣郁閉。倪主任認為此期當以治痰為要，臨床常見痰濕閉肺與痰熱閉肺兩種證型。

痰濕閉肺者，多素體脾陽虛損患兒，發病多在冬春寒冷季節。小兒乃稚陽之體，陽氣內藏于里，表衛之陽相對不足，寒邪易襲肺衛，致肺氣閉郁發病。辨證要點為惡寒肢冷，痰多白稀，大便溏薄，小溲清長，舌淡，苔白膩或苔滑。藥用止嗽散和二陳湯，以止嗽散宣肺止咳，二陳湯健脾燥濕化痰。喉間痰鳴者，加三子養親湯以加強化痰之功。大便水樣者，佐以炮姜，既助陽散寒又溫脾止瀉。

痰熱閉肺者，多素體陽熱患兒。感邪后，邪氣入里從陽化熱，痰熱內壅。辨證要點為痰黃質稠，口干，咽紅，大便秘結，小溲赤，舌紅苔厚膩或薄膩，脈滑數。藥用定喘湯和二陳湯加減，以健脾燥濕止咳化痰，伴有納呆、便秘、食積癥狀的輔以雞內金、萊菔子消食導滯。伴有嘔吐者，加竹茹降逆止嘔兼清肺胃之火。

2.3 穩定期 此期患者咳嗽喘息已平，但由于小兒“肺脾常虛”之生理特征，極易病情反復，遺有咳嗽痰多，納呆，便溏等余邪難盡。倪主任認為“痰”為此病容易反復且發展為哮喘的夙根。“肺為儲痰之器，脾為生痰之源”，是故此期應用培土生金之法使脾的功能強健，以治療肺虛的病癥。所謂的“培土生金”之法,就是指補脾益肺[10]。根據五行相生理論，用健脾的方法來治療肺虛的病癥。所謂肺病不愈求治于脾，肺脾同治。從而徹底清除疾病的根源，治愈小兒毛細支氣管炎緩解期遺留的咳嗽斷續不止，痰多難祛等病癥。倪主任還指出有些小兒便時不化，更應培土健脾，使其便調為止。倪主任常用異功散、星附六君子湯之屬或玉屏風散調護脾肺。

3 內治與外治相結合

對痰多難祛的患兒，倪主任配合以穴位敷貼之法與內服中藥相結合。方法：取細辛、甘遂、白芥子等藥物，共研細末。其中細辛、甘遂、白芥子的配伍比例為2∶1∶2。用蜂蜜、醋調成直徑約1 cm大小圓餅狀，敷貼于肺俞、膈俞、脾俞穴，每周2次，每次45 min，因嬰幼兒皮膚嬌嫩容易出現過敏癥狀，故可適當減少敷貼時間，一般30 min為宜。方中細辛性溫，溫肺化痰；甘遂苦、甘、寒，有驅逐痰涎之功；白芥子辛溫，溫肺祛痰。三者合用，祛痰力強，去除宿根，療效顯著。如1～3歲小兒，可先以氦氖激光穴位照射后再予穴位敷貼。由于小兒皮膚嬌嫩，藥物易滲透皮膚，使局部毛細血管擴張，促進血液循環和藥物的吸收，從而使藥效進入經脈運行全身，同時貼敷療法簡便易學，使用安全,副反應小，療效顯著[11]。內治與外治相結合起到祛痰止咳定喘的作用。

4 病案舉例

患兒女，6個月。家長代訴，患兒咳嗽喘息3 d，于2016年1月8日來我院董氏兒科就診。就診前已于外院行抗炎對癥治療(霧化吸入布地奈德，博利康尼)2 d，效果欠佳。患兒來時咳嗽喘急，喉間痰鳴，精神差，納乳少，大便溏薄，每日3～4次，小溲短赤，夜寐不安，咽稍紅，舌淡苔白膩，指紋淡紅，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及明顯哮鳴音及痰鳴音。西醫診斷為：毛細支氣管炎。倪主任診斷為肺炎喘嗽，發作期。治擬宣肺止咳平喘，方用三拗湯加減。處方：炙麻黃、甘草、陳皮、葛根各3 g，杏仁、紫苑、百部、射干、金沸草、象貝母各6 g，蟬衣2 g，3劑，每日1劑，水煎服。

2016年1月11日二診。患兒服藥后喘憋已無，夜間已能安睡，咳嗽痰鳴仍有，痰聲轆轆，腹瀉明顯好轉，但大便仍不成形，汗多，納差，舌質淡，苔白膩。肺部哮鳴音及痰鳴音均較前明顯好轉。上方去蟬衣、葛根、浙貝母，加炮姜2 g，半夏、炙蘇子、遠志、雞內金各6 g，川貝母3 g，共4劑；兼予外治穴位敷貼2次。

2016年1月14日三診。患兒咳喘已無，痰漸少，汗出仍多，聽診哮鳴音已無，痰鳴音明顯減少，腹瀉已止，納谷稍增。治擬健脾養肺，固表杜痰，擬方星附六君子湯化裁7劑，每日1劑；外治穴位敷貼2次。患兒痊愈。

按：本例患兒素體脾虛，脾虛健運不力，濕困于脾，感邪后肺失宣發，不能敷布津液，停而為痰，痰濕互結，壅阻氣道致肺氣閉郁。故見咳嗽喘息，喉中痰鳴，結合其四診所見，當辨為肺炎喘嗽發作期，以三拗湯合止嗽散宣肺開閉化痰止咳。此外酌加浙貝母加強化痰之力，蟬衣祛風解痙平喘，葛根解肌止瀉，諸藥配伍共奏宣肺平喘止瀉之功，患兒服之，效如桴鼓。二診時患兒喘平瀉緩，痰聲轆轆，痰濕為患，以二陳湯健脾燥濕，伍以炙蘇子、川貝母、遠志肅肺化痰。并采用穴位敷貼配合治療，起到祛痰止咳的目的。4劑后再以培土生金之法，擬星附六君子湯而收功，肺脾同治，從而達到改善體質，預防復發，治未病的目的。

小兒脾常不足，其機制和功能均較脆弱。特別是近年來，1歲以下嬰兒患此病已較多見。急性發作期在當今常以西醫的抗感染、抗過敏等給予緩解，但在臨床上也時而見到此癥嬰兒的咳喘氣促癥狀仍較嚴重而來中醫治療。我們認為此時除了先以宣肺止咳化痰平喘，待其癥狀緩解后定要杜其生痰之源。此時遵循“急則治標，緩則治本”的法則，以肺脾同治，杜其“生痰之源”極為重要。待患兒體質增強而減少病癥，直至杜絕反復發作，筆者認為這也是“治未病”在治療本病中的具體應用，應為醫者和患兒家長重視。