階段提高法在兒科臨床帶教中的應用

張建， 黃巖杰

當前我國兒科醫(yī)生的短缺問題嚴重，而從中醫(yī)院校畢業(yè)的本科生進入醫(yī)院很難較快的勝任兒科醫(yī)師工作。為了彌補這方面的不足，其實習階段的技能培訓就十分重要。我校新增中醫(yī)兒科本科專業(yè)，為了培養(yǎng)出合格的中醫(yī)兒科人才，對于本科生的兒科帶教工作責任顯得更加重大。

實習醫(yī)生臨床思維的形成是一個反復培訓的過程，培訓的方法需要分階段、有步驟的進行才能符合學生能力提高的自然規(guī)律。多樣化的教學手段更能提高實習生實踐學習的積極性、主動性及參與度，從而達到較好的效果。我科擬進行階段提高法的帶教方法提升實習生在兒科疾病方面的臨床能力。

我院本科實習學生進入臨床階段后由教務科統(tǒng)一安排，每期學生10人左右，分3組進行帶教。帶教老師由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師擔任，臨床經(jīng)驗豐富，帶教能力強。每小組人員僅3～4人便于管理，方便安排討論，保證每人有充分時間發(fā)言，老師點評也會照顧全面，使學生能夠積極的參與。

帶教前對帶教老師進行培訓，內(nèi)容包括：規(guī)范學生的管理工作，強調出勤紀律；帶教過程各階段的內(nèi)容進行備課，準備待討論的典型病案；每階段的考核方式及內(nèi)容進行統(tǒng)一。

階段提高法帶教分為4個階段：(1)科室規(guī)章制度及日常工作的熟悉及理論基礎知識的回顧階段；(2)臨床診斷思維的提高階段；(3)臨床思維的提升階段——病案討論；(4)培養(yǎng)學生的觀察能力與人文溝通能力。每個階段培訓時間為1周左右。1周結束后進行一定的總結與考核，然后進入下一個階段。

1 科室規(guī)章制度及日常工作的熟悉及理論基礎知識的回顧階段

第一階段包括兩個方面，一是熟悉科室的規(guī)章制度及日常工作、操作規(guī)范，二是回顧兒科常見疾病的理論知識。

方法：熟悉科室日常工作，包括查房與病例書寫等實習生的基本日常工作，強調實習紀律。鞏固學生們的課堂基礎知識，將課堂上講授的疾病與臨床所見到的兒科常見疾病相融合。這一階段是實習生從學生到臨床醫(yī)師的過渡階段，讓學生在心理上逐漸從熟悉的課堂學習進入臨床醫(yī)生的角色。

我校本科生的《中醫(yī)兒科學》一般安排在大四年級學習。雖距離實習時間不遠，但學生對于理論知識并非都較好的掌握，而且由于課時的限制相關疾病的西醫(yī)知識不全面和系統(tǒng)。扎實的理論基本功是成為合格醫(yī)生的基礎，因此，對剛剛進入兒科的實習生進行兒科常見疾病的理論知識有選擇有重點的回顧是必要的，也是培養(yǎng)學生解決兒科臨床問題的第一步。

重點知識的回顧以小講座的形式進行，內(nèi)容以課本中常見兒科疾病為重點，如小兒肺炎、哮喘、泄瀉等，以及我科室的優(yōu)勢病種如過敏性紫癜、腎病綜合征等。講座時不使用幻燈片，以板書的形式進行。與課堂講授不同之處在于側重于疾病的臨床診斷及疾病臨床表現(xiàn)的辨識，在治療方面則不局限于課堂教學的內(nèi)容，有關疾病治療的新進展講解較多以貼近于臨床實際操作。為體現(xiàn)理論和實踐的結合，肺炎患兒出現(xiàn)的粗、細濕啰音在講解之后即讓實習生對現(xiàn)有的住院患兒進行聽診；小兒腹瀉并發(fā)的各程度的脫水從哪些方面進行判斷，實習生給腹瀉患兒查體時要具體的口述并操作，從皮膚彈性，到囟門、眼窩、口唇、四肢末梢，再到問診患兒尿量都不能遺漏，操作中輕、中、重度脫水的表現(xiàn)也能直觀的感受到，彌補了課堂教學的不足之處。這種帶教方法使實習生在復習課堂理論知識的同時對該病的臨床診斷表現(xiàn)有更深刻的認識和理解，在以后的臨床工作中再遇到類似患兒能做出準確的判斷。

考核方法：進行重點疾病診斷要點的提問，并讓實習生在小講座之后做出該病的幻燈片進行交流。由帶教老師選擇幻燈片中的一部分讓實習生講述，其他實習生在聽過之后針對內(nèi)容進行提問，并由該學生進行解答。而后由帶教老師點評并糾正其不足之處。讓學生自制幻燈并講解提高了其學習的難度與主動性，但也增加了學生學習的參與度與積極性，使學生能更加深刻的理解相關知識。本階段的帶教及考核方法可以把實習生較快的帶進臨床思維方式，為下階段的培訓打好基礎。

2 臨床診斷思維的提高階段——以《診斷學》為大綱進行臨床診斷思維訓練及兒科常見病臨床指南的學習

方法：一般來講，臨床思維可分為臨床診斷思維和臨床治療思維[1]。兒科工作中臨床診斷思維是根據(jù)患兒的主要癥狀、體征和實驗室檢查為出發(fā)點進行診斷的過程，而抓住這些要點進行發(fā)散性的思維培訓，才能提高實習生做出準確的診斷及鑒別診斷的技能。由醫(yī)學會制定并發(fā)布的兒科疾病的臨床指南是遵循循證醫(yī)學原則，體現(xiàn)相關的疾病診斷及治療的進展，是醫(yī)生臨床工作的準則。讓實習生熟悉臨床指南，對臨床診斷及治療思維都是大有裨益的。

《診斷學》是學習臨床各系統(tǒng)疾病的基礎。由于學習時未進行臨床各系統(tǒng)疾病的學習，對于可出現(xiàn)同一種癥狀及體征的紛繁的各種疾病并未較深入的了解，臨床診斷思維還沒有形成體系。進入實習階段，對各系統(tǒng)疾病有了一定的了解，回過頭再學習《診斷學》相關內(nèi)容，有利于學生形成其較好的臨床診斷思維。帶教老師將兒科疾病常見的癥狀如發(fā)熱、咳嗽、腹痛、腹瀉、驚厥等；常見體征如皮膚紫癜、肝脾腫大、水腫等；實驗室檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及肝腎功能異常等為起點，繪制成診斷思維圖表，由一點引出幾條線，再終結到具體的常見疾病，每個疾病的診斷特點再進行有重點的串解。這種方法能使學生把這些疾病通過這個歸納總結的診斷過程橫向的聯(lián)系起來，在診斷思維形成的過程中印象更為深刻。

中華醫(yī)學會制定、發(fā)布的疾病臨床指南是醫(yī)生臨床工作中的診治疾病的準則。把兒科常見疾病的臨床指南及指南的解讀如有關小兒肺炎、兒童哮喘、小兒腎病綜合征等讓實習生進行學習。通過學習，使學生了解指南的制定方法學習一定的科研知識，學習診斷要點及鑒別診斷使學習在臨床疾病的診斷中按規(guī)范來診斷疾病和書寫病例，了解治療方法并與臨床實際應用相對照，觀察治療效果使其對治療過程有所體會。這種教學方法是從某一疾病的縱深角度來剖析，讓學習對本病有更深入的理解。

橫向的《診斷學》回顧學習與縱深的臨床指南學習相互結合，縱橫交錯，形成網(wǎng)狀思維模式，反復培訓，才能有助于實習生臨床診斷及治療思維的有效養(yǎng)成。

考核方法：由帶教老師隨機選擇典型的住院患兒，就其主要癥狀、體征及檢查結果讓實習生分析患兒的診斷及應與哪些相關疾病進行鑒別，鑒別的要點、患兒做每一項檢查的目的及陽性結果的臨床意義等進行提問。如學生未能清晰的回答，帶教老師應針對性的進行解釋。而后再反復的提問，直到學生能基本就兒科常見的疾病進行診斷及鑒別診斷，為下一階段參與病例討論打好基礎。

3 臨床思維的提升階段——病案討論

方法：病案分析討論教學法是根據(jù)學生所學知識，將臨床上典型的，有一定難度的典型病例進行分析、判斷，提出解決問題的一種教學方法。

由帶教老師精選典型病例2份，一份較簡單，診斷較明確；一份相對較復雜，診斷上有一定難度。老師整理出完整的資料交給學生，由學生先寫出討論發(fā)言大綱，第二天進行病案討論分析。學生根據(jù)患兒的主訴、癥狀、體征及檢查列出疾病的診斷條件，這些診斷條件是否和該病的臨床指南相一致，并進行相關疾病的鑒別，詳細說明鑒別要點以排除類似疾病。如診斷尚不十分清晰，下一步還需要作哪些相關的檢查。如學生無法解答病案中出現(xiàn)的問題，則需要帶教老師指導學生查閱文獻來解決問題。

病案討論分析是在前兩個階段所形成的臨床思維的基礎上進行提升，針對具體的案例來分析其診斷及鑒別診斷，進而制定出治療方案。這個過程需要學生運用前階段積累的知識結合到具體的病例中。由于每小組僅3人，所以要求每一個學生積極參與，認真思考，列出討論大綱，由帶教老師負責監(jiān)督。在病案討論的各環(huán)節(jié)中體現(xiàn)出了學生主觀性的判斷，帶教老師根據(jù)其討論中的發(fā)言思路，判斷其診臨床思維哪方面的不足，再進行個體化的糾正，促進學生補足短板，這一過程也體現(xiàn)了因材施教的帶教原則。這一階段的帶教能使學生獨立思考，提升其分析問題的能力。通過查閱資料及分析病案，擴展了學生的知識面，提高了自學能力，及時將理論知識與臨床實踐聯(lián)系起來，為將來獨立工作打下基礎[2]。

考核方法：病案分析討論的過程即是本階段的考核過程，鼓勵學生積極發(fā)言，在發(fā)言的過程中同時也鍛煉了學生的語言表達能力，這也是一名合格的醫(yī)生所應該具備的能力。

4 培養(yǎng)學生的觀察能力與人文溝通能力

觀察能力培養(yǎng)：經(jīng)過前三個階段的培訓，實習生對于常見疾病的診斷及治療有了一定的了解，但對患兒病情可能出現(xiàn)的變化尚沒有感性的認識。以肺炎為例，初住院時患兒的精神狀態(tài)、體溫、呼吸次數(shù)，肺部聽診怎樣，經(jīng)過用藥之后出現(xiàn)了哪些變化，在什么時間節(jié)點出現(xiàn)，與哪些因素相關等等。這些知識通過臨床觀察思考來獲得，印象就極為深刻，學生在觀察患兒過程中有了直觀的認識，增加了臨床經(jīng)驗值。

醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)：醫(yī)患關系是醫(yī)方與患方在患方求醫(yī)過程中自然形成的人際關系。正確處理醫(yī)患關系是臨床醫(yī)務工作者和醫(yī)學研究生的必備技能[3]。雖然日常工作查房中學生也和帶教老師一起查看患兒，但和家屬交流的很少。這一階段則鼓勵學生多與患兒及家屬進行接觸，在患兒病情及生活方面進行一定程度的溝通。雖說醫(yī)生與家屬進行溝通的核心是患兒的病情，但對于本科實習生尚沒有能力進行這方面的溝通，所以學生與家長交流時要弱化這方面的信息，更強調學生對患兒及家屬的人文關懷。強調學生要有換位思考的意識，即假設自己是患兒家屬會有怎樣的表現(xiàn)，再進行安慰與勸導。這一階段同樣強調實習生與帶教老師的溝通，學生應將患兒的病情變化及家屬的要求及時、準備的匯報給帶教老師，在老師的帶領及指導下合理有效的解決問題。這一過程中使學生學習如何對不同類型的患兒及家屬分層次、多形式地開展溝通工作，有意識、循序漸進地提高其實際溝通能力[4]。

考核方法：帶教老師模擬患兒家屬與學生進行溝通交流，交流過程中老師可稍帶有患兒家屬易出現(xiàn)的焦急情緒和對學生不信任的態(tài)度，觀察實習生交流過程的溝通技巧，情緒。如學生也易于急躁帶教老師應給予一定的心理指導，使學生經(jīng)過培訓不懼于和患兒家屬進行交流。

實踐教學的最終目的是培養(yǎng)合格的醫(yī)生，使理論知識轉化為解決臨床實際問題能力，所以在實踐教學中應該實行基礎培訓與臨床技能培訓并重的實踐教學方法[5]。階段提高法的帶教方法注重理論與實踐的結合，臨床與人文不脫節(jié)，循序漸進的提升學生的實踐能力。這四個階段臨床的培訓工作在4周內(nèi)完成十分緊湊，帶教老師應強調實習紀律，發(fā)揮好監(jiān)督職責，敦促學生順利完成階段提高法的帶教過程，提升其對兒科方面的臨床工作能力，為國家培養(yǎng)出合格的可在基層勝任兒科工作的醫(yī)生。