肺結節病臨證辨治體會

趙峰云 張盼盼 鄭小偉

浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

結節病是一種原因不明，以非干酪性肉芽腫形成為特征的全身性疾病，90%以上病例累及肺和胸內淋巴結。肺結節病的特點是起病隱匿、病程緩慢，且早期臨床癥狀不典型，多于體檢時胸部X線檢查時被發現。本病后期可發展為肺纖維化，導致呼吸困難。筆者有幸長期跟隨浙江中醫藥大學博士生導師鄭小偉教授臨證學習，受益匪淺，現將鄭師治療肺結節病臨證體會總結如下。

1 病因病機

中醫對肺結節病無特定病名，臨床多以“咳嗽”“痰核”“肺脹”等論治。根據其病理特點及臨床表現，鄭師認為本病多以臟腑虛弱為本，痰毒凝結、閉阻肺絡為病機關鍵。患者多因素體虛弱，衛外不固，反復感染，或病情遷延不愈，耗傷機體正氣，臟腑功能嚴重虛弱，氣機阻滯，運化失司，聚生痰濁，蘊熱生毒，致痰凝毒結，閉阻肺絡而發病。發病過程中郁熱、津虧、陰虛等可能同時存在，相互影響，導致結節難消，病情纏綿。

2 辨證論治

本病多為虛實夾雜之證，標實主要為痰凝毒結，閉阻肺絡；病位在肺，與母子之臟關系密切，故本虛在肺、脾、腎三臟。治療應把握正虛邪實、標本緩急的關系。

2.1 豁痰解毒散結以攻其邪治其標：筆者認為，肺結節病的病理性改變是痰毒共同作用的結果。痰毒交阻凝結，閉阻于肺絡，日久而成結節。故痰毒合而為患是本病最重要的致病因素，且為本病遷延不愈的主要原因。因此，應以豁痰解毒散結貫穿疾病治療過程的始終，藥用化橘紅、三葉青、竹瀝半夏、僵蠶、蟬蛻、皂角刺等；然久病入絡，久咳必瘀，故亦可適當加入活血化瘀藥，如赤芍、丹參、莪術、川芎等以助祛邪。

2.2 辨肺脾腎三臟之所屬以補其虛療其本：由于肺為嬌臟，肺虛衛外不固易為外邪所侵或不能御邪以出而為?。挥帧捌樯抵矗螢橘A痰之器”，無論因痰致病，或是因病生痰，皆與肺、脾兩臟密切相關；且肺結節病患者多有反復上呼吸道感染史，久咳損傷肺絡或邪氣郁久化熱，熱灼傷陰，久病及腎。因此，治療時應辨病之本虛之臟論治。如肺氣虧虛者，治當以補益肺氣，宣肺止咳為主，遣方用藥可在補肺湯的基礎上加減化裁。肺脾氣虛者，治當以補肺健脾，化痰平喘為主，方用二陳湯和三子養親湯加減治之；肺腎氣陰兩虛者，治以益氣養陰，化瘀散結為法，可以百合固金湯為基礎方加減。

3 典型病案

患者葉某，男，52歲。2016年9月22日初診。因曾反復咳嗽于2016年9月10在外院行胸部CT示：兩肺多發結節影，縱膈淋巴結腫大，結節邊界尚清，較大者位于左側，約0.4×0.8cm，經縱隔鏡檢查及活檢病理確診為“肺結節病”，患者拒絕手術及口服激素治療，經人介紹來鄭師處就診。癥見∶咳嗽，少痰難咯，背痛，時感胸悶氣喘，神疲乏力，盜汗，咽干，易感冒，眠納可，二便調。舌暗紅、苔薄白，脈細數。鄭師辨證為肺腎氣陰兩虛，痰毒凝結之證，治擬益氣養陰，化痰解毒散結。處方：野蕎麥根、化橘紅、皂角刺、百合各15g，魚腥草、三葉青、麥冬各12g，蟬蛻、僵蠶、炙甘草各6g，太子參、瓜蔞皮、蘆根、夜交藤各30g，北沙參、浙貝母各9g。水煎服，每日1劑。調治1月后，咳嗽、咽干減輕，仍有活動后胸悶不舒，偶有背痛，余尚可。效不更方，守上方酌加活血化瘀藥。再進14劑。藥后已基本不咳，無咽干，背痛明顯減輕，偶覺背部酸脹感，胃納欠佳。前方雞內金、炒枳殼、預知子，健胃理氣。依照前法調治2月余，患者病情基本穩定，后復查胸部CT示，右肺小結節影消失，縱隔淋巴結腫大較前片縮小。

按：本例治療中，根據患者影像學檢查及臨床表現，屬于肺結節病早期。辨證屬于肺腎氣陰兩虛，痰毒凝結之證。結合其標本虛實，輕重緩急，治療用補肺納腎，益氣養陰結合化痰解毒散結的方法以求標本同治，治療1月后，患者癥狀減輕，背痛仍有，考慮久病必瘀，不通則痛所致，遂加入莪術、丹參等化瘀通絡，另加絞股藍以加強補虛化痰解毒之力。治療過程中，鄭師還強調要注意顧護脾胃，以收全效。