朱錦善學術思想淺述

● 羅光亮 何 微 林國彬 劉喆雯

朱錦善教授是全國著名中醫兒科專家，對中醫兒科學術史、中醫兒科理論學說、中醫兒科各家學說有深入的研究，同時又具有豐富的臨床經驗，倡導辨證棄型、脾主困、溫病學說源于兒科等學術主張。作為學生，筆者有幸多年跟隨左右，現將其學術思想整理如下。

1 治學求本

“本”的詞意，詞典解釋為：樹根、樹干、根源、主要的。治學求本是朱錦善教授的學術主張，也是他的學術作風。朱教授主張，研究一門學問、一個學說、甚至一個小問題，都必須從源到流、系統地梳理，弄清來龍去脈、弄清核心問題，忌片面拾掇、斷章取義，這樣才能獲得真學問。在從醫五十多年的歷程中，他知行合一，這樣主張，也這樣力行。他認為，中醫兒科之本，包括三大內容，即：中醫兒科學術史、中醫兒科理論學說、中醫兒科各家學說。朱教授用了大半生的精力，系統地梳理總結了這三大課題，寫成了《兒科心鑒》。

朱教授系統而深入地總結了中醫兒科學術發展史。內容包括中醫兒科學的起源、奠基、形成和發展；采取兒科史與內外婦其它各科史合參、醫史與政經文地志各史合參的方法。這部兒科學術發展史是迄今篇幅最大、資料最翔實、研究最深入的中醫兒科學發展史，第一次從學術角度研究中醫兒科學發展史、開創從學術發展脈絡研究中醫學史的先河[1]。通過研究發現：中醫兒科學術史先融合于中醫史發展，后既融合又獨立地發展；《小兒藥證直訣》是兒科之鼻祖，《顱囟方》《傷寒論》是兒科臨床之源；臟腑辨證為錢乙所創，是兒科對中醫的重大貢獻；溫病學說源于兒科。

兒科有許多特有的、不同于其它學科的理論學說，如變蒸說、純陽說、脾常不足說、指紋說、驚風說等，鑒于這些學說零碎地分散于各醫史文獻中，朱教授從八十年代初即開始整理，并陸續發表在各種雜志上。概括起來，這些學說包括：小兒稟賦學說、小兒胎教學說、小兒變蒸學說、小兒體質學說、小兒養護學說、小兒生理學說、小兒病因病理學說、小兒脾胃學說、小兒診法學說、小兒治法學說、小兒推拿學說、小兒疳證學說、小兒驚風學說、小兒溫病學說。朱教授對其中每一個學說進行了全面系統的研究，首次梳理了這些學說的歷史源流以及學術爭鳴，第一次系統構建中醫兒科學術理論體系框架。特別是小兒變蒸學說、小兒驚風學說、小兒溫病學說等提出了自己的創見；對小兒脾胃學說更是撥亂反正，提出了脾主困是小兒脾胃的基本病理的觀點。

對于中醫兒科各家學說，朱教授遴選了古今中醫兒科領域最具影響的29位兒科大家：秦越人、巢元方、孫思邈、錢乙、劉昉、陳文中、楊士瀛、曾世榮、魯伯嗣、薛己父子、萬全、張介賓、王大綸、秦昌遇、馮兆張、夏鼐、談金章、熊應雄、謝玉瓊、陳復正、葉桂、沈金鰲、吳瑭、程康圃、徐小圃、王伯岳、董廷瑤、江育仁。總結了其臨證經驗、學術貢獻和歷史影響，屬第一次全面系統地研究中醫兒科各家學說。

2 辨證棄型

關于“辨證分型”，國內有許多醫家持異議。朱教授在《中國中西醫結合兒科學》雜志2009年第5期上發表《請大家關注辨證論治》一文[2]，論述了“辨證分型”的由來及影響。“辨證分型”是上世紀60年代末“中西醫結合”的產物。那時醫界大規模推行西醫學中醫、中西醫結合，可能鑒于中醫理論玄奧，于是參考西醫對疾病分型分期的方法，將中醫辨證論治演變為辨證分型，西醫辨病中醫分型也就寫入教材，大家也似乎覺得這樣做更規范易掌握，因此就成了當今的定勢。名老中醫關幼波是著名肝病專家，當年曾風行為老中醫建立電子計算機系統總結老中醫專家經驗，對關老的肝病辨證論治整理出280多個證型，關老說還未包括完全。可見，一個疾病分三五個、七八個證型是遠遠不夠的。朱教授認為“辨證分型”是對中醫辨證論治的膚淺化、簡單化、固定化、程式化，是對辨證論治的曲解和閹割，成了禁錮在辨證論治上的枷鎖，是辨證論治的異化。最關鍵的問題是：辨證分型不能全面、準確、細致、靈活地反映中醫對臨床的認識，不符合臨床實際，不能達到中醫的真正療效。

朱教授認為必須破除“分型”的框框，回歸到“辨證論治”上來。要打破這個模式，就等于徹底改變50年來幾代中醫人的思維方式。那么又該如何立新？教材怎么寫？臨床怎么做？在張奇文、朱錦善新著的《實用中醫兒科學》中嘗試解決這個問題[3]。朱教授認為“證治條辨”是中醫傳統的思維模式，《傷寒雜病論》《溫病條辨》等等都是這種形式。這種形式有幾大好處：一是通過對一條一條證候辨識，能較全面反映該疾病的臨床證治，有常證也有變證，體現病變規律與辨證思維；二是信息量大，可以盡可能多地把該疾病臨床所見的常證與變證列入，尤其是一些特殊的變化，遠遠超出“分型”的那幾個“證型”，小的病也有10幾條，中型的病一般20條左右，大病則超出30條或更多，較充分反映臨床情況；對每條冠以病機的概括作為條文小標題，比如“風寒束肺”，不用“風寒束肺證”，把“證”字去除，也就淡化或去除分證論治的思維模式，這個病就通過證治條辨活起來了。這自然而然就破除了“分型”模式，跳出這個框框，進入辨證思維。

朱教授認為臨證時，根據中醫傳統思維，有步驟地進行癥狀和病機的辨識。“癥狀識辨”是對該疾病的全部癥狀進行采集與辨別。這是中醫臨床的基本功，癥狀的仔細觀察與分析就是中醫的化驗單和理化影像依據。這方面弱化了就等于中醫的臨證能力弱化了。強調“癥狀識辨”，就是加強辨證論治思維，提高辨證論治意識。進行“癥狀識辨”時，首先要全面而正確地收集四診信息，要按順序進行詳細檢查，逐項進行，要結合患兒體質類型、地域特點、季節氣候特點甚至運氣學說進行采集；其次要對四診信息正確分析、合理取舍。四診信息中，癥有真偽之別、主次之分，通過癥狀識辨，鑒真偽、別主次，這樣，就可以得到正確的“證”。“病機辨識”，就是辨識證或病總的發展規律，以把握疾病的發生發展轉歸。“癥”是孤立的癥候，“證”是一組相關聯的癥候的集合，而一系列有規律的證的串聯則構成病，故證是疾病進程中的某一斷面、某一階段。臨證時，病人向我們主訴的是“癥”，而我們最終必須弄清楚的是患者目前是什么“證”或“病”，及其發生、發展、轉歸的規律，這就要求正確的病機辨識。中醫早有“知肝傳脾”的理論，《傷寒論》非常重視證的傳變，每一經辨證都論述了有關證的傳變、轉歸情況。正確的病機辨識，可以準確把握證的發展、傳變和轉歸，否則就難以推斷其輕重進退，給診斷治療帶來不確定性。

3 脾主困

朱教授認為脾主困是脾胃的基本病理。

朱教授對脾主困的研究，可追溯到30多年前。1983年他在《中醫雜志》發表了《萬密齋脾胃學術思想評介》一文[4]，提出“脾主困”之說，對脾主困的學術淵源、學術內涵、學術價值與臨床意義作了深入探討，因而脾主困學說得到了廣泛的認同，《中國中醫發展五十年》一書對此也予以充分肯定。

“脾主困”首見于北宋錢乙的《小兒藥證直訣》中，然而后世醫家張潔古《醫學啟源》將“脾主困”易為“脾主濕”后，“脾主困”被淡化，因為張潔古的《醫學啟源》影響太大了。“脾主困”雖然在明代《證治準繩》與萬全的《幼科發揮》中有所提及，但終究被遺忘。什么叫脾主困?脾主困的含義是什么?歷代醫家對此末予充分認識，大多都從直觀的意義上去理解，即困者睏也，謂困睡倦怠之意，是指病證而言。其實，從錢乙的原文來看，“實則困睡、身熱、飲水，虛則吐瀉、生風”，更多是指病理。《素問·臟氣法時論》云：“脾病者，身重、善饑、肉痿、足不收、行善契、腳下痛，虛則腹滿、腸鳴、飧泄、食不化。”這應該是其虛實病理的理論依據。

朱教授認為：脾主困與《內經》所提脾主運是相對而言的。脾主運是言其生理功能，脾主困則是謂其病理。脾困既有實證又有虛癥，而且就脾胃的燥濕、升降、納化的三大機能而言，任何一個環節出現障礙都會導致脾困而失運。因此脾主困是對脾胃病理狀態的最好的概括，而脾主濕僅僅是其中一個方面[5]。錢乙創益黃散(訶子、陳皮、青皮、灸甘草)，方中無一味健補脾胃之品，卻名曰益黃(亦名益脾散)，治脾虛久瀉不愈之癥。其組方意義，即在于解脾困，即芳香醒脾，振奮脾陽，行氣運脾，收斂止瀉。這就是“脾主困”理論的具體運用，無論虛實，振奮醒運脾胃是首務。基于脾困的原理，將桂枝湯運用于臨床，許多疾病迎刃而解，如：①用于治療小兒積滯。小兒積滯多因喂養不當，脾胃受困所致，完全的虛證少見。桂枝湯健運脾胃有獨特之功，桂枝湯最能通陽，即桂枝配甘草溫通脾胃之陽。陽氣為動力，則困能醒，滯能行，運化啟動，氣機暢達。可加枳殼、雞內金之屬。②用于治療小兒腹瀉。因夏時小兒恣食生冷，外寒直中脾胃，中陽受傷，脾胃困頓，清濁不分，發為腹瀉。此時用藿香正氣散尚嫌其表散太過，而桂枝湯振奮中陽，發中有收，運脾解困，既溫里寒又散表寒，溫而不燥，恰到好處。③用于治療小兒咳喘。因小兒咳喘日久，肺失宣降，脾胃困頓，痰濕不化，此時用桂枝湯振奮脾陽，運脾解困，可化痰濕于無形，止咳喘于無聲，可伺機加二陳、葦莖之屬。

4 溫病學說源于兒科

溫病多見于傳染病，在兒科最多見。因為小兒“稚陰稚陽”之體，氣血未充、腠理疏松、衛氣不足，所以相對于成人，小兒更容易感染。自古小兒病有痧痘驚疳之說，其中四分之三都是溫病。即便是在科技發達、疫苗大規模使用的今天，感染性疾病仍然是兒科的主要疾病。小兒感染性疾病如此之多，故與溫病學說產生密切相關。對溫病學說貢獻最大的幾位醫家都是兒科高手，如葉天士就是祖傳五代的兒科世醫，他唯一手訂之書《幼科要略》，即是以春夏秋冬四時病癥為綱論述小兒病癥，說的即是小兒溫病。后世醫家章虛谷、王孟英將該書的冬寒刪去，留下春溫、夏暑、秋燥，易名《葉香巖三時伏氣外感篇》，王孟英云：“此書雖為小兒說法，大人豈有他殊。故于《溫熱論》后附載春溫夏暑秋燥諸條，舉一反三，不僅為治幼之慈航矣。”《外感溫熱論》(由葉天士口述門人記錄)中所云“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，正是小兒外感熱病普遍的發病規律，而被認為是溫病之提綱。因為溫病范疇的絕大部分疾病都好發于小兒，因此祖傳兒科的葉天士常年大量診治兒科疾病必與麻痘諸癥的實踐密切相關，這也是他學術升華的根基與源泉。另一位溫病大家吳鞠通，也是兒科高手，千百年來小兒體質學說的爭鳴到他的《溫病條辨》才總結為“小兒稚陰稚陽之體”，與葉天士強調的“小兒體稟純陽”共同而完整地構成了小兒的生理特點，正因為小兒這易于化熱，以及易傷陰液亦易傷陽氣的病變規律與溫病一體相通。朱教授認為，溫病學說的產生與發展，是中醫在瘟疫大流行“古方不能治今病”狀態下的一次突破，溫病學說創立了衛氣營血的辨證論治綱領，是山重水復后的柳暗花明。因此溫病學說是兒科為中醫發展樹立的一個里程碑，是兒科對中醫的重大貢獻[6]。

朱教授認為疏泄透達、通絡逐邪是治溫之要。正如葉天士所講：“辨營衛氣血與傷寒同，若論其治法與傷寒大異也。”治法如何大異？朱教授認為：“我的領會就是疏泄透絡，疏邪外出，這是溫病治法之要，也是溫病學說的精髓所在。”通觀各溫病著作，治法都反復強調疏泄透達，逐邪外出。吳又可更明確指出：“殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。”實為開門祛邪之法。但如何透達逐邪？葉天士講了總則：“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血直須涼血散血。”這就是說，無論在溫病的哪個階段都要疏泄透達，逐邪外出。因為衛氣營血皆有絡，臟腑經脈皆有絡，溫病邪熱入內就導致絡閉，正如葉天士所言：外熱一陷，里絡就閉，因此溫病除衛氣營血的傳變規律外，就是閉絡，所以要根據病邪在哪一個部位哪一個階段疏泄通絡，逐邪外出。

5 法系稚陰稚陽

朱教授認為“稚陰稚陽”是小兒的主要生理特征，是小兒的主要病理基礎，是兒科理法方藥的思維指南。

小兒外感，主張寒熱并用、表里雙解。小兒“稚陰稚陽”之體，易于感觸也易于傳變。古有小兒無傷寒之說，并不是小兒無傷寒之證，而是小兒感邪(可寒熱并感)之后易于化熱入里，變化迅速，而無《傷寒論》之六經傳變之明顯時日特征，一旦受邪就多寒熱互見、表里同病。因此必須適時抓住病機，予以疏解。以表證為主的宜辛溫辛涼并用，偏于表寒用荊防蔥豉湯(荊芥、防風、羌活、蘇葉、白芷、蔥白、淡豆豉、薄荷、竹葉、黃芩、蘆根、甘草)，偏于表熱用銀翹散加減(銀花、連翹、淡豆豉、牛蒡子、竹葉、防風、大青葉、黃芩、薄荷、荊芥、蘆根、甘草)，寒熱俱重郁表者用荊防與銀翹合方加減。一般來說辛溫解表者，輕用荊防，稍重加羌蘇，更重加麻桂；辛涼解表者，輕用桑菊，重則銀翹，更重用蒲公英、大青葉、魚腥草之類。薄荷、竹葉、牛蒡子、蟬蛻、蘆根皆疏邪之品，宜加之。若是夏月感觸暑濕，可用加減二香散(香薷、藿香、銀花、連翹、黃芩、竹葉、滑石、甘草)。流感重癥、化膿性扁桃腺炎、手足口病以及其他感染性疾病等，寒郁熱重者可用銀菊解毒湯(銀花、連翹、板藍根、薄荷、菊花、荊芥、羌活、黃芩、生石膏、甘草)，夾濕加蒼術、滑石、藿香。

小兒泄瀉，宜適時止瀉。“與見咳不能止咳不同，小兒泄瀉則宜適時止瀉”。朱教授認為，小兒“稚陰稚陽”之體，腸胃薄弱，脾常不足，初離母腹就靠乳汁喂養，最易為乳食所傷導致疾病。若不及時控制，就可能導致嬌嫩的脾胃大受傷害，若久瀉不愈，導致疳癥還會影響生長發育。其認為在辨證論治基礎上適加止瀉之品能較快控制病情，促使病情向愈，如急性泄瀉加訶子、石榴皮、烏梅之類，又如慢性泄瀉還可加赤石脂、禹余糧之類。朱教授認為訶子、石榴皮、烏梅等雖然收斂止瀉，卻不致留邪。而且在辨證論治的基礎上適加止瀉藥物，可相輔相成，相得益彰。朱教授常用小兒久瀉三方，即參苓白術散、七味白術散、益黃散，三方亦即三大法。參苓白術散健脾而兼淡滲利濕，用于久瀉脾胃虛弱濕邪未盡者；七味白術散健脾而兼芳化升提，用于脾虛而氣機下陷者；益黃散辛香醒脾收斂，用于久瀉脾虛潰敗之證。朱教授認為，久瀉初期脾虛濕滯，宜健脾滲利，用參苓白術散；若仍不愈，可改用七味白術散健脾升提、芳香醒脾化濕；若仍不愈，再用益黃散固澀收斂行氣醒脾[7]。

小兒汗證，表虛內熱常見。朱教授認為，小兒汗證不可拘泥于“自汗盜汗屬陰屬陽”之論，應從虛實論治[8]。對小兒而言，無論自汗盜汗均有虛實之證，而且表虛內熱居多。小兒剛入睡之后，可有頭部或頸部微微汗出，不會濕衣，這是正常現象。這是因為小兒“稚陰稚陽”，入睡之時，陽潛于陰，有些許陽浮陰泄，亦屬正常。若大汗出，濕衣濕枕，頭發亦濕，汗出一二小時或更長時間，汗出如淋，則是不正常狀態，應予調理。這類小兒白天也易動則汗多，天氣轉暖熱之季更是如此。大多屬表虛內熱，小兒往往兼見唇紅便干、睡不安穩、或翻滾、或磨牙、或夢囈驚叫，汗出當風則易感冒，宜清解固表，如當歸六黃湯，不可一味用玉屏風之類，以免助熱。

關于治療用藥原則，朱教授指出，“治小兒與大人無異，唯小其劑量而己”的觀點是不正確的。小兒的用藥劑量雖小于成人，但由于小兒“稚陰稚陽”之特點，疾病的發生及傳變規律與成人大不相同，用藥亦有其特點。小兒的治療宜輕靈活潑，忌重滯峻烈；應注意顧護胃氣，健脾重在助運，用藥中和；在治療小兒疾病時，對于發散、峻烈、大辛、大熱、大寒的藥物，劑量宜慎且宜暫用不宜久用；調補疏理之藥物用量適中即可；清熱解毒藥物的用量在適當的范圍內可大些，如銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁等藥物對脾胃的傷害不大；應注意藥物配伍的氣味，或酌量添加矯味藥物或改善喂藥方法；盡量不追奇求異，不用大方、奇方，一般以十味藥物上下為限，考慮對病情的恢復與體質的傷害進行加減，以求得最佳的療效。另外，可運用不同劑型，內外合治；因推拿外治法實用且副作用相對較少，患兒容易接受，應多使用。

參考文獻

[1]朱錦善.兒科心鑒[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：3-305.

[2]朱錦善.請大家關注辨證論治——論拯救與發展中醫兒科學術之本[J].中國中西醫結合兒科學，2009，1(5)：428-431.

[3]張奇文，朱錦善.實用中醫兒科》[M].北京：中國中醫藥出版社，2016：108.

[4]朱錦善.萬密齋小兒脾胃學術思想評介[J].中醫雜志，1982，20(6)：7-9.

[5]朱錦善.錢乙的脾胃觀及其在脾學說上的貢獻[J].江西中醫學院學報，1988，1(1)：7-10.

[6]朱錦善.兒科臨證50講[M].北京：中國中醫藥出版社，1999：474-480.

[7]朱錦善.論小兒脾胃特點及其臨床應用[J].江西中醫藥雜志，1986(6)：1-3.

[8]朱錦善.小兒汗證宜從虛實論治[J].中醫雜志，1993，31(9)：520-521.