符文彬治療2例多系統萎縮病例分析※

● 劉 晶 張繼福 符文彬▲

多系統萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一種少見的，呈散發性，且進展迅速的神經系統退行性變，發病機制尚未明確，平均生存期僅約7～9年[1]，多在發病后2～5年內不同程度失去生活自理能力[2]，早期診斷和干預非常重要[3]，根據癥狀主要分為4種類型——自主神經功能障礙、帕金森綜合征、錐體束損害、小腦共濟失調。臨床多為以上不同癥狀的交叉組合[4]。該病多于中老年起病，發病年齡為50～65歲，且男女比率約為1.3∶1[5]。其治療上主要以營養神經和對癥治療為主，目前尚無特效療法，而中醫藥治療可有效緩解部分癥狀。

符文彬教授是廣東省名中醫，廣東省中醫院大針灸科主任、國家重點學科學術帶頭人，對疑難雜癥有豐富的治療經驗。筆者整理2例MSA患者的病例資料，與同道共饗。

1 病案舉隅

案1 患者男，52歲，2015年10月8日就診。主訴：行走不穩伴頭暈1年余?？滔掳Y：行走有踩棉花感，頭暈與體位改變相關，伴言語不利，無四肢乏力，無頭痛，無耳鳴，無胸悶心悸，無口干口苦，胃納可，眠差，小便淋瀝不盡，便秘，舌暗苔厚膩，脈沉細。查體：閉目難立試驗(±)，指鼻試驗(-)，雙手快速輪替試驗(-)。既往有體位性低血壓。輔助檢查：外院頭顱MR提示MSA。西醫診斷：MSA；中醫診斷：骨搖。處方：①針刺：百會、印堂、人中、承漿、廉泉、內關、陽陵泉、三陰交、引氣歸元、滑肉門；②發泡灸：天柱、風府、百勞、肩中俞、肩井各2壯；③精灸：四花、膏肓、引氣歸元、十二井穴、原穴、絡穴接經、絕骨、氣穴、足竅陰、涌泉各2壯。

上方治療5次后患者行走不穩伴頭暈好轉，行走仍有踩棉花感，仍有言語不利、書寫困難、遺尿等癥狀。針刺穴位去滑肉門，加天樞；發泡灸加志室、五臟俞；精灸腎俞穴。治療10次后患者腳踩棉花感好轉，后方加命門、腰陽關、督脈風府至腰陽關每椎間、十二井穴大接經等繼續守方治療；第26次后患者整體癥狀好轉；間隔3月余進行第27次就診，守方。共針灸47次，患者癥狀改善。隨訪一年，患者病情穩定。

操作要領①針刺：患者取仰臥位，常規消毒后，采用華佗牌0.3×25mm一次性針灸針，百會、印堂30°角斜刺，余穴均90°直刺進針，深度約0.3～0.5寸，得氣為度，平補平瀉，留針20～30分鐘；②精灸：取純艾絨捏成大約2×3mm的圓柱形艾柱，于穴位處涂少量萬花油，放置艾柱，并用線香點燃，以患者自覺灼痛、局部皮膚潮紅為度，可不待燃盡熄滅；③發泡灸：需待艾柱自行燃盡方可移除，以局部皮膚起泡為度。

關于大接經法，主要包括以下3個方面。①十二井穴大接經：穴位的選擇“從陰引陽”，灸法同“精灸”操作，按照十二經脈流注順序點灸，依次為手太陰少商-手陽明商陽-足陽明厲兌-足太陰隱白-手少陰少沖-手太陽少澤-足太陽至陰-足少陰涌泉-手厥陰中沖-手少陽關沖-足少陽足竅陰-足厥陰大墩，每穴1壯；②十二原穴大接經：操作方法同上，依次按十二經脈流注順序，手太陰經太淵-手陽明合谷-足陽明沖陽-足太陰太白-手少陰神門-手太陽腕骨-足太陽京骨-足少陰太溪-手厥陰大陵-手少陽陽池-足少陽丘墟-足厥陰太沖，每穴1壯；③十二絡穴大接經：操作方法同上，依次按十二經脈流注順序，足太陽膀胱經飛揚-足少陰大鐘-手厥陰內關-手少陽外關-足少陽光明-足厥陰蠡溝-手太陰列缺-手陽明偏歷-足陽明豐隆-足太陰公孫-手少陰通里-手太陽支正，每穴1壯。大接經刺激量的大小根據病情輕重、患者體質、年齡等決定，年老體弱及兒童、病情較輕者，應快速按滅灸火；反之則緩慢按壓或待灸火自行熄滅。

按該案重灸風府、天柱、百勞、肩中俞、肩井等頸項部穴位，改善患者頭暈等癥狀，以及五臟俞、命門、志室、督脈風府至腰陽關等督脈與膀胱經穴位重在培補腎中陽氣，可填精益髓，大補陽氣，使腦有所充，神有所養，從而糾正該患者陽虛狀態，改善患者二便及睡眠狀況。精灸選穴以腹部引氣歸元、氣穴為主，與督脈發泡灸相對應，從陽引陰，使患者不至于陽氣重而陰不足。同時精灸十二井穴、原穴、絡穴大接經，調整全身氣血大循環，改善患者行走不穩等癥狀。

案2 患者男，48歲，2016年10月14日就診。主訴：四肢震顫、不自主運動近10年?，F病史：患者10年前開始出現四肢震顫、不自主運動，以右側肢體為甚，無四肢麻木乏力，無疼痛，言語欠清，記憶較差，注意力、定向力、計算力欠佳，飲水嗆咳，睡覺時踢被，行走不穩。遂于深圳市第二人民醫院就診，予口服輔助睡眠藥物治療(具體不詳)，治療后無緩解。2016年復查顱腦CT較前相仿?，F使用改善血液循環藥物治療，癥狀稍改善?？诟桑瑹o口苦，納眠可，二便調。舌淡，苔滑，脈細滑。查體：四肢肌力5級，左上肢肌張力增高。輔助檢查：2013年10月于廣東省人民醫院查頭顱MR提示雙側豆狀核異常信號改變，考慮MSA。西醫診斷：MSA；中醫診斷：顫病。處方：①針刺：百會、印堂、廉泉、人中、承漿、內關、陽陵泉、公孫、引氣歸元、滑肉門、舌針聚泉不留針；②精灸：風池、百勞、督脈風府至腰陽關、五臟俞、十二原穴、絡穴大接經、四花、引氣歸元，絕骨、涌泉各2壯。操作方法：同病案1。

患者治療7次后，四肢震顫及嗆咳好轉，針刺去內關、陽陵泉加外關、足臨泣、照海，精灸守方繼續；第14次后患者睡眠改善及行走不穩改善，針刺去外關、足臨泣，加申脈、列缺，精灸十二原穴大接經改十二絡穴接經；第21次后患者記憶力、定向力、注意力等改善，針刺加后溪。共針灸35次，患者癥狀明顯好轉。隨訪9個月，患者病情穩定。

按該病例以精灸為主，腹部選穴引氣歸元，頸項部選取風池、百勞疏通局部氣血，使腎中元氣入腦，改善患者腦部功能，提高記憶力等。背部督脈及膀胱經選取五臟俞、四花、督脈風府至腰陽關等穴，與任脈穴位相應，陰陽互補，改善患者四肢震顫以及不自主運動。

2 討論

根據該病的臨床表現及舌脈，本病屬于中醫“虛勞”“骨搖”、“顫病“等范疇。“雞尾酒療法”[6]在改善患者運動功能方面取得了一定短期療效，但長期效果難以評估。有學者[7]將該病的基本證型歸納為痰濁(熱)內阻型(29.9%)、肝脾腎虧虛型(52.6%)、陰陽兩虛痰瘀互阻型(17.5%)，以肝脾腎虧虛為該病的主要證型。孫敬青[8]等選取王樂亭經驗方“手足十二針”及具有調神作用的穴位治療該病取得了一定的臨床療效，且未見其他不良反應，證明針灸在該病的治療中占有一定優勢。符文彬教授也認為在本病的中醫治療上應注意扶正，兼顧驅邪，注意補益肝脾腎、填精益髓，兼顧化痰通絡，從患者的整體狀態考慮，辨證論治，其治療該病的經驗主要包含以下幾個方面。

2.1重視補陽，重用灸法《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋?！标枤饪晒膭邮浢}氣血循環不休，在人體的生命活動中具有主導的地位。其固衛體表，濡養宗筋，維持臟腑功能。灸法重在補陽，對慢性虛寒性疾病尤為適宜，有溫經通絡、升舉陽氣、行氣活血等作用。精灸[9]取穴準確，滲透力強，屬于直接灸，具有“艾柱小，壯數少，耗時短”等特點，臨床上可合理靈活地控制壯數和灸量灸度，操作簡單易推廣。《醫學入門》曰：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之?！?例患者均交替精灸局部、腹腰部和督脈穴位，其中局部穴位疏通局部氣血，使陽氣入腦通暢；腹部引氣歸元屬于任脈穴，與督脈及膀胱經穴位前后相應以通陽調氣，大補人體元陰元陽之氣，糾正患者陽虛狀態。

2.2從督脈與腦論治，重視調整五臟，治病求本督脈為“陽脈之海”，總領諸陽氣，蓄積、調節十二經氣血，振奮人體陽氣?！峨y經·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞……入屬于腦?！笔浢}中六陽經、足三陰經均于督脈交匯?！鹅`樞·海論》曰：“督脈貫脊，上至風府，入屬于腦?！薄夺t學衷中參西錄》云：“腦為髓?！壎矫}上升而貫注于腦?！笨梢姸矫}的生理、病理功能與病候主治均與腦有著密切聯系。督脈經穴具有多靶點、多層次、多水平等特點，可改善腦部血液循環、促進腦缺血后神經再生[10]。“頭為諸陽之會”，手足六陽經、足厥陰肝經皆交于百會。該穴通達陰陽，連貫周身經絡，是頭部疾患的首選穴。承漿為督脈、任脈、手足陽明經交匯之處，可疏利督脈經氣，清利頭項，臨床常配伍用于腦卒中、言語不利、遺尿等疾患。《靈樞集注·背俞》認為：“五臟之俞，本于太陽，而應于督脈。”五臟俞是五臟之氣轉輸于背部的穴位，均位于膀胱經上，反映五臟盛衰虛實，可治療相應的臟腑病變，現代臨床常用于治療心腦血管疾病、失眠抑郁、疲勞等病。學者研究[11]顯示針灸五臟俞可降低血漿Hey水平，升高血葉酸含量來調整腦葉功能，改善認知障礙。研究表明[12]艾灸可提高cNOS活力，改善學習記憶能力。在五臟俞分別精灸2壯，可直接調節五臟虛損，鼓動人體一身之陽。

2.3善用大接經療法大接經法是根據經脈流注的次序選取逐條經脈的井穴進行針刺的一種特色療法。體質虛弱者可改為點灸法，主要應用于難治性疾病及慢性病久病?！鹅`樞·動輸》指出“夫四末者，陰陽之會也……相輸如環?！笔ň哂星鍩?、醒腦開竅、回厥、循經治療作用。井穴是五腧穴之一，《難經》曰：“井然，東方春也，萬物之始生?！贝禾烊f物復蘇，井穴為東方木，春也，井穴是人體經氣初起之處，可回升人體陽氣，激發人體正氣?！安≡谂K者，取之井”，井穴可用于深入臟腑的疾病。《靈樞·終始》又言：“陰者主臟，陽者主腑，陽受氣于四末，陰受氣于五臟。”《素問·陰陽應象大論》云：“形不足者，溫之以氣?！痹谑ㄓ镁牡姆椒ㄟM行接經，從陰引陽，可激發患者體內陽氣，刺激經氣的初始狀態，增強全身經絡大循環中的氣血運行，平衡陰陽，以期改善患者的功能活動，促進康復。十二原穴與絡穴接經多用于鞏固療效?！峨y經》言：“五臟六腑之有病者皆取其原也?！薄鹅`樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，應出十二原?！痹☉獮槲迮K病的首選穴，十二原穴大接經可激發、推動臟腑的機能，調節身體代謝。十二絡穴可溝通表里兩經，“初病在經，久病在絡”，慢性臟腑病中多選用絡穴。符文彬教授使用原絡大接經配穴，注重中醫的整體思維、天人合一的思想，促進氣血流通，調整陰陽平衡，可治療表里兩經的疾患。大接經法[13]可降低肢體肌張力，改善肢體運動功能。在十二井穴、原穴、絡穴交替大接經用精灸各一壯，較強烈的瞬時溫熱刺激，更容易激發患者陽氣。

2.4重視辨證加減，根據患者癥狀制定個性化針灸方案符文彬教授結合2例患者自身的不同癥狀，分別制定出了不同的針灸方案。2例患者針刺均選取了百會、印堂、承漿、人中、引氣歸元主穴，但是根據患者整體病情而選取了不同的配穴。病例1屬于C型，配伍了廉泉、內關、陽陵泉、天樞、三陰交、涌泉等穴。廉泉改善局部言語及吞咽；內關通陰維脈，涌泉是腎經首穴，兩穴相配改善頭暈；天樞為大腸募穴，調整腸胃功能首選穴；陽陵泉為筋會，用于改善四肢震顫及行走不穩；三陰交補脾腎肝之陰調整患者整體狀態。病例2屬于P型，配伍了照海、滑肉門、申脈、列缺等穴。申脈通陽蹺，照海通陰蹺，兩穴相配改善患者睡眠及下肢運動能力；列缺通任脈，又是太陰經別入陽明之處，配以該穴通經活絡，調理任脈。

大量研究證實[14，15]，針和灸結合取百會、印堂、人中、承漿等頭面部諸穴可提高腦血氧含量，廣泛調節腦部功能，增加腦內乙酰膽堿含量及活性，改善學習記憶能力，具有確切的腦保護作用?，F代研究已證實，GDNF是對小腦浦肯野細胞最有效的神經營養因子，針刺可能是通過神經-體液-內分泌途徑促進GDNF的釋放發揮作用。符文彬教授亦認為該病治療有一定難度，針灸在其早期干預中具有很大的優勢，針灸醫生尤其要辨證精確，取穴準確，客觀看待針灸的臨床療效，用動態整體的觀點認識病患及病情發展預后，選擇合適的治療方案，并動態評估其長遠期療效，以期病人達到最大獲益。

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