從“肺主皮毛”論清燥救肺湯治療皮膚病

朱霄霄 翟曉翔

1 南京中醫藥大學 江蘇 南京 210023 2 南京中醫藥大學徐州附屬醫院 江蘇 徐州 221003

導師翟曉翔教授從醫三十余載，對于臨床皮膚疾病的治療，尤其是皮病的經肺論治，積累了豐富的經驗。其在“肺主皮毛”理論的基礎上，運用清燥救肺湯治療多種皮膚科疾病，如銀屑病、皮膚瘙癢癥、慢性蕁麻疹等，均取得了較為滿意的臨床療效。翟師謹守病機，認為臨證不必拘于何種病邪為患，不論是外感還是內傷所致肺中津液耗損、氣陰兩傷者，皆可因病施治，采用清燥救肺湯治療。

1 “肺主皮毛”理論述略

1.1 從中醫學而論：“肺主皮毛”理論起源于《黃帝內經》，其中多處論述了肺與皮毛的關系[1]。如《素問·痿論》曰：“肺主身之皮毛。”《素問·五臟生成》言：“肺之合皮也，其榮毛也。”《素問·六節藏象論》云：“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮。”肺臟有“華蓋”之稱，因其覆蓋諸臟，居于臟腑的最高位置，具有保護五臟以抵抗外邪侵襲的作用。其主要生理功能是主氣司呼吸、主行水、朝百脈、主治節，即通過肺氣的宣發與肅降，治理調節周身氣、血、津液的運行。皮毛位于肌表，包括皮膚、汗腺和毫毛等組織。其為一身之藩籬，是防御外邪的天然屏障，具有調節津液代謝、輔助呼吸、調節體溫以及防御外邪的作用。在生理功能方面，肺與皮毛相互為用。《素問·經脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心。淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府。”《靈樞·決氣》云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。”形象地描述了肺臟通過肺氣的宣發作用，將津液和水谷精微布散于全身皮毛肌腠的過程。同時，肺主一身之氣，宣散衛氣于皮毛，《靈樞·本藏》云：“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也。”皮毛得到精微物質的濡潤和衛氣的溫養，則能夠發揮其正常的生理作用。在病理狀態下，肺與皮毛任何一方功能的異常，都會影響另一方作用的發揮。《素問·痿論》曰：“肺主身之皮毛……故肺熱葉焦，則皮毛虛急薄。”因肺為嬌嫩而清虛之臟，不容纖芥，易受外邪侵襲。邪氣克肺，不論是外感還是內傷，最終會導致肺氣與肺精的虧損，影響精微物質與衛氣的宣發布散，使皮毛失于濡養而枯槁、功能失司，此為肺病外傳皮毛。同樣地，皮毛受邪，也可內合于肺。正如《素問·咳論》所言：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”

1.2 從現代醫學而論：“肺主皮毛”理論是對“肺臟”與“皮毛”關系的高度概括，主要包括兩者組織結構的相似性、生理與病理的相互影響等[2]。現代研究證實[3]，肺與皮毛在組織結構層面具有同源性——均由外胚層發展而來，兩者有著“先天生就”的關系。肺是生物在進化過程中，為了適應內呼吸而產生的特化性“皮毛”，皮毛則為肺組織結構與功能的外延[4]。正如清·唐容川在《中西匯通醫經精義·上卷·五臟所屬》中所說：“皮毛屬肺，肺多孔竅。皮毛盡是孔竅，所以宣肺氣，使出于皮毛以衛外也。”[5]肺臟與皮毛在解剖層面的相似性奠定了現代“皮病治肺”的理論基礎。

2 清燥救肺湯釋義

清燥救肺湯出自清·喻嘉言《醫門法律·卷四·傷燥門》，全方由霜桑葉、煅石膏、人參、胡麻仁、真阿膠、麥門冬、杏仁、枇杷葉、甘草九味藥組成，功在清燥潤肺、益氣養陰，主治溫燥傷肺重證，可見氣陰兩傷者。方中重用霜桑葉為君，取其質輕寒潤入肺，以清泄宣發肺中燥熱。石膏辛甘大寒，善于清氣分之熱兼生津止渴，煅用使其不過于寒涼且有收斂之效；麥門冬甘寒，長于養陰潤肺生津，兩者相伍共為臣藥。又加胡麻仁、阿膠為佐增加滋陰養血潤燥之功效；少量杏仁、枇杷葉以肅降肺氣，化痰止咳平喘；人參、甘草益氣和中，脾氣健旺則肺氣生化有源，此為培土生金之意；上幾味共為佐藥。甘草調和藥性，兼為使藥。本方“宣、潤、降、清、補”五法并用，補瀉兼施。宣中有清，清中有潤，潤中又兼補，使氣陰得復，諸癥自除。

3 驗案舉隅

季某，男，42歲。2016年10月22日初診：全身皮膚反復起紅斑、鱗屑伴瘙癢7年余，加重20天。患者7年前無明顯誘因下雙下肢皮膚開始出現紅斑，上覆少量白色鱗屑，伴有輕度瘙癢感。但未予重視，之后逐漸蔓延至全身。曾至本地多家醫院就診，診斷為銀屑病，予以西藥口服及外治，病情時有好轉，但常反復，每于秋冬季節加重，未曾口服過中藥。近20天以來，病情加重，來我科就診。刻下：全身散在多發斑塊狀紅斑，上覆厚白色鱗屑，以腰背部和雙下肢為甚，刮去皮損表面鱗屑可見篩狀出血點。軀干、四肢皮膚干燥粗糙，自覺患處灼熱瘙癢。伴有困倦乏力、干咳無痰、心煩口渴、大便秘結。舌質紅、少苔，脈細數。西醫診斷：尋常型銀屑病。中醫診斷：白疕。辨證屬溫燥傷肺、氣陰兩傷證。治宜清燥潤肺止癢，益氣養陰生津。方用清燥救肺湯加味：生石膏（先煎）、白鮮皮、白蒺藜各30g，人參、桑葉、枇杷葉（包煎）、制首烏各15g，阿膠（烊化）、火麻仁、苦杏仁、麥冬各10g，蟬衣6g，炙甘草5g。7劑。二診：服上方后，皮損顏色呈淡紅色，瘙癢感有所緩解，仍覺口干口渴，上方加知母、天冬各10g。7劑。三診：紅斑大部分開始消退，皮損明顯變薄，鱗屑減少，偶有輕度瘙癢，口中有津液，納食可，夜寐安，二便調。上方繼服14劑。臨床隨訪3個月，未見明顯復發。

按：銀屑病，中醫學稱之為“白疕”，是一種皮損狀如松皮，形如疹癤，搔起白皮的慢性炎癥性皮膚病[6]。本例患者有多年銀屑病病史，病久則氣血失衡，營衛失和，導致腠理疏松，肌表失于濡養、防御功能失司，易受外邪侵襲。《靈樞·百病始生》云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發入。”且患者每于秋冬季節加重，反復發作，就診時皮膚干燥粗糙，《素問玄機原病式》有云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”翟師通過臨床觀察，認為燥邪與皮膚病的發生關系密切。燥邪四季均有，主要見于秋季，其氣收斂、干燥，最易損傷人體津液。故患者外感燥邪之后，會出現口干、大便秘結、皮膚干燥并伴有較厚的鱗屑等臨床表現。同時，肺主氣司呼吸，外合皮毛，燥邪又多由口鼻而入，首犯肺衛，導致肺氣受損，宣降失常，出現干咳少痰等癥狀。而后燥與熱合，煎熬津液，進一步灼傷氣陰，最終導致氣陰兩傷，則心煩口渴，倦怠乏力，舌質紅、少苔，脈細數。翟師根據“肺主皮毛”理論，結合患者的發病時令和臨床癥狀，辨證論治，予以清燥救肺湯加味。取原方加用制首烏以養血潤膚。又因血燥易生風，遂以蟬衣、白鮮皮、白蒺藜三藥合用，量大效專，旨在祛除內外風邪以止癢。諸藥合用，標本兼治。二診，患者其他癥狀好轉，但仍覺口干口渴，遂投知母與石膏相須為用，天冬與麥冬合用，以增強全方滋陰潤燥、清熱生津之功效。三診，患者病情明顯好轉，皮損大部分消退，故繼服上方半月以鞏固療效。