改良尺神經松解皮下前置術與肌下松解前置術在肘管綜合征治療中的療效分析

杜順杰 潘貴春 宋康康 周婧 朱光全 林留洋

肘管綜合征, 又稱為遲發性尺神經炎, 為常見的神經卡壓性疾病, 其中最重要的是尺神經卡壓之一［1］。尺神經支配區感覺異常、手內在肌萎縮和尺側肌肉無力是遲發性尺神經炎常見的臨床表現。尺神經的卡壓會導致患者不同程度的運動和感覺障礙, 生活工作將受到極大影響。鑒于神經卡壓性疾病的特殊性以及尺神經的重要性, 肘管綜合征確診后應優先選擇手術治療, 其主要目的是解除卡壓引起的進一步的神經損傷, 并為神經修復創造條件［2］, 當前手術治療多采用尺神經松解前置的方法, 但是對于具體術式尚無統一的標準。本研究選取30例伴尺神經卡壓癥狀的肘管綜合征患者, 15例患者采用改良尺神經松解皮下前置術, 15例患者采用傳統的皮下松解前置術, 比較兩種術式的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年5月～2016年2月收治的30例伴尺神經卡壓癥狀的肘管綜合征患者, 均無既往手術病史, 無其他神經疾病。其中男13例, 女17例；年齡32～58歲,平均年齡34.5歲。將其隨機分為改良尺神經皮下前置組與肌下前置組, 各15例。患者主要表現為環指、小指和手尺側麻木, 尺神經支配區皮膚感覺的減退；Tinel征(+)；夾紙試驗(+), Froment征(+)；肌電圖檢查示動作電位潛伏期延長,肘部尺神經30～40 m/s, 按照Dellon的分級標準：患者屬于中級。

1. 2 方法 為全部患者都輔以臂叢神經型阻滯麻醉, 輔助患者處于仰臥位, 在患肢綁扎氣囊型止血帶, 常規消毒并鋪巾, 切口以肱骨內上髁為中心, 翻轉前側皮瓣顯露屈肌總腱起點, 在近端至Struthers弓, 遠端至尺側腕屈肌兩頭之間,充分游離尺神經。

改良尺神經皮下前置組采用改良尺神經松解皮下前置術：在原手術基礎上, 將肌筋膜游離后翻轉縫合包裹前置的尺神經的方法［3］。將旋前圓肌及屈肌表面的肌筋膜由前向后做成長3 cm, 寬2 cm的筋膜瓣, 然后將游離的尺神經置入其內, 并由后向前翻轉縫合肌筋膜以覆蓋前置的尺神經, 將游離的尺神經固定于肌筋膜瓣管內。

肌下前置組采用肌下松解前置術：將游離的尺神經置于肘前屈肌下方, 旋前屈肌腱膜尺側移位后與其起點延長縫合,活動肘關節檢查尺神經有無過度牽拉和扭曲, 以防新的卡壓［4］。術后彈力繃帶包扎, 屈肘135°臨時固定2周, 拆除固定后行肘關節功能鍛煉。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的治療效果。按中華醫學會手外科學會所公布的上肢部分功能評定規范以記錄兩組患者的手部功能, 治療效果分為優、良、可、差4類。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

術后定期隨訪, 時間7～22個月, 平均16個月；術后傷口均Ⅰ期愈合。改良尺神經皮下前置組優、良、可、差的患者分別為8例、5例、1例、1例, 總優良率為86.67%；肌下前置組優、良、可、差的患者分別為7例、5例、2例、1例,總優良率為80.00%；改良尺神經皮下前置組總優良率與肌下前置組比較差異無統計學意義(χ2=0.24, P＞0.05)。

3 討論

肘管綜合征解剖基礎是因屈肘時尺神經受到牽拉, 纖維性腱弓拉緊, 空間變小, 加之尺神經受牽拉摩擦而使內部張力上升, 神經血管通透性增高, 進而形成缺血、缺氧和水腫,神經纖維組織增生, 甚至瘢痕形成［5-7］。目前只有手術治療才能有效的解除周圍神經卡壓, 其他藥物治療和康復理療均作為手術治療的輔助療法。目前療效確切、較為流行的術式為尺神經松解前置術［8-10］。尺神經前置術的術式有3種：皮下松解前置術、肌內松解前置術及肌下松解前置術。而肌內前置需將尺神經置入切開的肌肉中, 肌肉反復收縮將增加神經管道的壓力, 且肌肉愈合過程中形成的廣泛的瘢痕組織極易造成尺神經的二次壓迫, 影響手術療效。

本次研究對比了改良皮下前置術及肌下前置術的臨床療效, 差異無統計學意義(P＞0.05), 但肌下前置術由于切口較深, 創傷大, 出血多, 手術時間長, 且術中需徹底止血, 否則易形成血腫壓迫尺神經, 不適用于年老體弱患者；傳統的尺神經皮下前置術應用較廣, 但是尺神經經皮下前置后, 由于皮下組織薄, 極易受壓進而損傷前置的尺神經, 不適用于身體瘦弱、皮下脂肪較少的患者。改良尺神經皮下前置術將松解后的尺神經前置在旋前圓肌及屈肌表面的肌筋膜游離后翻轉縫合而成的瓣膜管內, 避免了尺神經皮下前置后尺神經位置表淺易反復受到的損傷；瓣膜管柔軟寬松, 能為尺神經及伴行血管提供一個穩定的環境, 并保證了尺神經充足的血供,不易形成瘢痕造成新的卡壓；并具有出血少、愈合快、手術過程相對簡單等優勢, 本研究也證明了此術式的安全性和有效性。

綜上所述, 對于肘管綜合征采用改良后尺神經松解皮下前置術, 其在原有手術基礎上將肌筋膜翻轉縫合包裹前置的尺神經的手術方法操作簡便, 效果明顯, 值得在臨床中推廣應用, 對尺神經功能的恢復改善有確切的積極意義。當然沒有一種方法是十全十美的, 在臨床工作中應該根據不同的患者選擇最合適的治療方案。