“新醫改”下的村醫財政補貼政策研究

朱麗莎

（武漢大學政治與公共管理學院，湖北武漢430072）

一、研究背景

2015年9 月國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求健全以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設，實現優質醫療資源有序有效下沉，到2020年，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。在這一政策背景下，充分發揮鄉村醫生初級醫療制度“守門人”的作用，對分級診療制度的建設尤為重要。但是，2009年新醫改實施以來，盡管國家對農村基層醫療的財政投入力度不斷加大，卻仍不能扭轉村醫收入大幅下降、財政補貼卻不能及時、足額到位的現象，嚴重影響了村醫工作的積極性，甚至引發村醫罷工、轉行和村衛生室數量大幅減少等問題，導致農村地區的醫療體系面臨“守門人”后繼無人的危險。

二、問題的提出

（一）新醫改之后村醫其他收入下降，更加依賴于政府的財政補貼

基本藥品零差率制度施行之前，村醫收入來源有三個部分：藥品利潤、醫療服務收入和財政補貼，其中藥品加價收入是村衛生室收入的主要來源，最高可以占到村醫年收入80%。中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心于2011年9月通過互聯網對全國26個省份3000余名村醫開展了“中國鄉村醫生生存狀況調查”。調查結果顯示，受訪村醫在實行基本藥物零差價之前的人均年收入為24902元。新醫改施行之后，收入大幅下降，平均為10444元，降幅高達58.06%。并且村醫采購基本藥物往往需要自行墊付貨款，藥品銷售后資金才能回籠，這其中采購、儲存的費用以及藥品損耗都要由村醫自行承擔，因此零差率制度實施后，減少的遠不止藥品加價收入部分。

對于收入下降，相關政策提供的補償渠道是增加醫療服務收入和財政補償。但村醫開展的診療項目往往非常單一。在農村地區，由于村醫與村民的特殊關系，出診、診斷等醫療服務基本是無償提供的，實際能夠收取的費用大多為靜脈注射、皮試等小項目。可見，相關政策中提出的增加醫療服務收入的做法，不論是依靠提高醫療服務價格，還是增加醫療服務項目，在村衛生室都不具有可操作性。

由此可見，新醫改之后，財政補貼對村醫收入的影響較以前變得更加重要。為了支持基層醫療建設和發展，近年來，中央和地方對基層醫療機構的財政投入大幅增長。（見圖1）

（二）對村醫的財政補貼不能及時、足額發放成為一種普遍現象

圖1：全國財政對基層醫療衛生機構的財政支出

上級對村醫的財政補貼包括藥品零差率補貼和基本公共衛生服務經費補貼，下面分別說明這兩部分補貼的實施情況。

1.基本公共衛生服務經費補貼

鄉鎮衛生院和村醫都提供公共衛生服務，因此二者共同享有公共衛生經費補貼。按照規定，鄉鎮衛生院與村衛生室各分配60%和40%，并且應按照村醫的實際服務量，實行年初預撥，年中考核增撥，年末考核兌現。

圖2：人均基本公共衛生服務經費補貼

由圖2可以看出，基本公共衛生服務經費的補貼標準近年來穩定上升。并且國家公共衛生補貼一直在向村衛生室和村醫傾斜，國家衛計委明文規定：2014年農村地區新增的人均5元經費全部用于村衛生室，城市地區新增經費統籌用于社區衛生服務中心和服務站；2015年的補貼增量全部用于支付村醫提供的基本公共衛生服務。

各地往往通過考核公共衛生服務中比較容易衡量的一項——村醫建立居民健康檔案的情況來發放該項補貼。但是，中國社科院的調查顯示，上級對村醫建檔工作有相應補償并已到位的比例僅為39.3%。政策規定每份檔案的平均補償金額為4.7元，但已到位每份檔案的平均補償金額僅為2.5元。

2.基本藥品零差率補貼

除了本該屬于村醫的基本公共衛生服務補貼沒有及時、足額到位，基本藥品零差率補貼也存在截留和拖欠問題。在社科院的調查中，僅有44.8%的調查對象得到了政府給予的零差率補償。其中，每年按固定額度對村醫進行補償的比重為67.2%，事后憑藥品銷售處方或票據從政府有關機構報銷的比重為12.5%。平均補償金額為6620元，政府補償可在3個月內抵達的比例為54.0%，需要7-12個月抵達的比例為21.0%。社科院的調查也顯示，72.58%的受訪村醫表示各類補貼會被上級克扣，其中19.09%的人反映這種現象經常發生。僅有27.42%的人表示沒有發生此類現象。

（三）財政補貼不到位削弱了農村基層醫療建設

新醫改之后，由于基本藥物零差率制度的實施使村醫失去了主要的收入來源——藥品加價收入。基本藥品需要村醫自行采購，預先墊付貨款，從而增加了村醫的負擔。與此同時，相關財政補貼不能及時、足額到位，對于村衛生室的運轉更是雪上加霜，直接影響了我國農村的基層醫療建設。主要表現在以下幾個方面：

近幾年村衛生室數量急劇下降

由表2可以看出，近三年來，村衛生室數量呈大幅下降趨勢。新醫改實施六年后，即截止2015年8月底，全國村衛生室的數量尚不及改革剛開始實施第二年——2010年同期的數量。

表1：全國村衛生室數量

2.村醫對現狀普遍不滿，甚至引發罷工事件

社科院的調查顯示，96.04%的受訪者對目前從事的村醫工作都表示很不滿意；其中，準備徹底轉行的村醫占45.37%，僅1.45%表示對村醫工作非常滿意。筆者統計發現，近年來，全國各地也出現了多起村醫罷工事件（見表3）。

表2：近年來全國各地村醫罷工事件統計

三、村醫財政補貼不能及時足額到位的原因

（一）根本原因：村醫處于醫療服務供方等級制度的最底層

我國的整個醫療服務體系是公立機構占據主導地位的格局，從而形成了嚴格的行政等級制。因此，醫療資源也是按照行政等級制度來分配，級別越高的醫療機構獲得的資源（包括政府的財政補貼）越多，而處于最底層的基層醫療機構獲得的肯定是最差、最少的資源。村醫是整個醫療服務等級制體系的最底層，并且不是國家雇員，卻受包括村衛生院在內的多層級管理，自然就成為了最弱勢群體，有義務和責任，但卻沒有權益和保障。因此，本應屬于村醫的財政補貼被上級以考核等名義層層截留、拖欠就成為了常見的現象。

（二）重要原因：鄉村衛生服務一體化管理體制導致村衛生室與鄉鎮衛生院矛盾激化

由于鄉村衛生服務一體化管理體制，鄉鎮衛生院直接管轄村衛生室，后者的業務和經費來源受制于鄉鎮衛生院；但在業務和收入上二者又相互競爭，突出表現在新農合資金和公共衛生補貼，鄉鎮衛生院和村衛生室的收入是此消彼長的。而村醫不屬于國有事業單位，因此處境更加被動。

以基本公共衛生服務經費補貼為例。按照國家規定，鄉鎮衛生院與村衛生室共同享有這筆補貼，二者的分配比例分別是60%和40%。鄉鎮衛生院作為公衛經費的受益者，同時又是公共衛生經費的考核者身份，于是這筆財政補貼分配的效率和公平性就很難得到保證。盡管近兩年來，國家要求公衛經費每年的增量部分都應用于村衛生室和村醫。但在實際操作中，該補貼被克扣、拖欠的現象并沒有得到改善。例如，在2013年央視對安徽省靈璧縣朝陽鎮崔樓村村醫的調查中，按照當地標準，每建一份居民健康檔案，村醫應該拿到8.75元的公衛經費補貼。但縣衛生局以考核為名，先扣下4.75元。接下來，朝陽鎮衛生院也以考核為理由扣下2.5元，到村醫手里就只剩下了1.5元。社科院的調查也顯示，超過一半以上（58.23%）的受訪村醫認為新醫改的最大受益者是鄉鎮衛生院，僅有1人認為村醫從醫改中獲利最大。這也從某種角度說明了村醫和鄉鎮衛生院之間存在的矛盾。

（三）其他原因：硬約束的總額制進一步壓縮了村醫補貼

我國各地方對基層醫療服務的政府購買，通常采取總額制的方法。同時，由于存在“以收定支，不得列赤字”等預算規定，對醫療費用總額的控制實行的是硬約束，而不是隨實際情況可加以調整的軟約束機制。雖然總額制的確較好地控制了醫療費用的規模，但合理確定鄉鎮地區基層醫療費用本身就是一個難題。因此，在實踐中，往往出現為了控制總費用而壓縮補貼的情況。甚至為了嚴控補貼規模，一些地方出臺了一些極不合理的規定。例如，2013年，安徽省靈璧縣朝陽鎮就規定只補助村民輸液的費用，而不補助開處方的費用。于是村醫為了獲得補貼，往往誘導患者輸液，而不是吃藥，從而導致濫用抗生素的后果。

四、提高對村醫財政補貼效率的建議

（一）繼續加大財政支持力度

新醫改之前，雖然政府對村醫的財政補貼力度不足，但是村醫通過藥品加價能保證較好的收入水平，這就是我國農村地區基層醫療體系原有的平衡。新醫改打破了這一平衡：基本藥品零差率制度的實施使村醫失去了主要的收入來源。那么為了保證村醫收入水平不下降過多，從而保證他們的工作積極性，就必須要政府通過更加有力的財政支持，構建新的平衡。

盡管近年來政府不斷增加對基層醫療機構的財政投入，但總的財政支持力度仍然是不夠的。以基本公共衛生經費補貼為例，該項補貼從2010年的人均15元增加到了2016人均45元，翻了兩倍。但是每年人均45元的標準仍然是不高的。財政投入的不足也是政府在購買基層醫療服務時往往采取硬約束的總額制的重要原因。因此，繼續加大各級政府對農村基層醫療的財政支持力度是十分必要的。尤其是對于一些經濟較落后的省份，中央要繼續加大轉移支付的力度。

（二）改革政府購買基層醫療服務的支付方式

目前我國政府在購買基層醫療服務時往往采取硬約束的總額制，往往會出現為了控制總額而壓縮對村醫的財政補貼的情況。更重要的是，作為考核者的鄉鎮衛生院與被考核的村衛生室之間存在財政補貼資源上的競爭關系，在總額制下，就更容易出現鄉鎮衛生院將任務攤派給村衛生室，卻以考核名義對本該屬于村醫的補貼進行克扣。

因此，建議政府將支付方式由總額制改為按人頭付費。按人頭付費的方式不僅簡單、管理成本低，并且同樣能夠有效地控制醫療費用，目前許多國家都將其應用于本國初級衛生保健項目的支付。更關鍵的是，在這一支付方式下，由村民在鄉鎮衛生院和村衛生室之間自主選擇由誰提供醫療服務，二者誰提供服務，誰就得到補助資金，從而能有效地解決總額制的弊端。

（三）創新村醫的績效考核和補貼支付形式

縣級衛生局和鄉鎮衛生院往往以考核為名義，對本該屬于村醫的補貼克扣。建議加強對村衛生室進行信息化建設，建立村民電子健康檔案，而不是傳統的紙質檔案。村民刷醫保卡的信息也直接傳入聯網的數據庫中。通過計算機聯網，實現省級衛生部門直接對村醫的工作進行遠程考核，并通過電子匯款、網絡匯款等方式。直接將補貼打入村醫的賬戶中，避免層層經手導致的層層截留。需要注意的是，村衛生室信息化建設中，政府要盡可能多地承擔改造的費用，杜絕以設備改造等名義增加村醫負擔的現象。

（四）改革基本藥品零差率制度，減輕政府財政支出的負擔

社科院的調查顯示，基本藥物目錄在實踐中無法滿足用藥需求，造成病人流失嚴重，影響村衛生室收入；零差率制度使村醫們的收入銳減。關于財政補償資金不能彌補村醫收入下降的問題，雖然上級截留、占有是部分原因，但更值得關注的是，即使是經濟發達、財政實力雄厚的地區也難以彌補新醫改后基層醫療機構收入的大幅下降。因此，改革目前的藥品購銷制度十分必要。具體而言，可以在省級集中招標的同時，繼續施行掛網招標，不將掛網招標價格直接作為藥品售價，而作為最高限價；其次，要恢復村醫自主采購藥品的權力，允許供貨商和村醫協商確定采購價。通過藥品購銷制度的改革，適當提高村醫從銷售藥品中獲得的收入，從而緩解政府財政支出的壓力。

[1]朱恒鵬.基層醫改邏輯新梳理[J].中國醫院院長,2012,(7):66-68.

[2]李彬,楊潔敏.中國農村衛生室服務功能現狀與角色分析[J].中國公共衛生，2010,(9):1089-1090.

[3]薛俊生，趙亞立.村醫隊伍現狀分析及對策研究——以黑龍江省哈爾濱市賓縣賓州鎮村醫為例[J].中國農村衛生事業管理，2014,(7):792-795.

[4]錢矛銳，楊竹，陳永忠.鄉村醫生運行機制存在的問題及其對策研究[J].醫學與哲學（人文社會醫學版），2009,(30):59-61.

[5]國家統計局.中國統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2010～2016.

[6]李珍.社會保障理論（第三版）[M].中國勞動社會保障出版社，2013.234-240.

[7]中華人民共和國衛生和計劃生育委員會.統計信息中心[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s2906/list.shtml，2016-10-20/2017-5-21.

[8]全州數百村醫集體關門歇業,稱補助款被克扣截留[EB/OL].http://gx.sina.com.cn/news/gx/2015-12-10/detail-ifxmpnqm3013386.shtml,2015-12-10/2017-5-22