肘內側切口交叉克氏針內固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

張衛華

【摘 要】目的探討肘內側切口交叉克氏針內固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的方法及療效。方法本組共40例，均為GartlandⅢ型骨折。所有病例均經過急診手法復位，因對位不理想或骨折不穩定而接受手術治療。采用肘關節內側進路，直視下對合骨折并用3枚克氏針交叉固定，石膏固定6周。結果：35例獲得半年以上隨訪。均肘關節活動恢復優良。無血管神經并發癥。結論：肘內側切口交叉克氏針固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，方便直視下內側髁的準確對位，避免誤傷尺神經，降低肘內翻發生率，隱藏切口達到美觀作用。

【關鍵詞】肘內側切口 交叉克氏針 兒童肱骨髁上骨折

【中圖分類號】R322.71 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--01

兒童肱骨髁上骨折其發病率約占肘部骨折的70%，以7歲左右兒童最為多見。Gartland將肱骨髁上骨折分為3型[2]，Ⅰ：骨折無移位；Ⅱ：骨折輕度移位，骨皮質相連；Ⅲ：骨折明顯移位，骨折斷端完全分離無接觸。GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是一種較難手法復位、不穩定的骨折，并且常伴有神經血管損傷，隨著手術技術的進步，切開復位已越來越為廣大醫生所認可。我科自2010年9月至2017年10月采用肘內側切口交叉克氏針內固定治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折40例，取得很好臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例40例， 所有病例均為伸直型。其中男25例，女15例，年齡最大13歲，最小1.5歲，平均5.8歲，2例伴有正中神經損傷，所有病例就診時均無血管損傷以及其他創傷。所有病例均直接來本院就診。傷后至手術時間2h～2d。

1.2 治療方法 所有病例經X線檢查明確診斷為GartlandⅢ型肱骨髁上骨折。40例均先接受了麻醉下手法復位，因骨片對位欠佳，復位后維持固定困難或復位后出現血管窘迫癥狀而進行切開復位治療。采用全麻，肘內側縱行皮膚切口，切口定位于肱骨內髁前方約1cm處，如果肢體腫脹嚴重以致內髁觸診不明顯，則在皮膚切開后進一步確定內髁位置以保證所有的手術操作均在內髁前方進行，這是避免尺神經損傷的關鍵。暴露骨折斷端后清除血腫，清理嵌插于骨折斷端間的軟組織，直視下對合骨折，取直徑1.6-2.0mm克氏針3枚分別經內外髁貫穿骨折線至對側骨皮質交叉固定，直視并結合透視檢查復位滿意，固定可靠，縫合撕裂骨膜，皮膚采用皮內縫合以減少瘢痕，以利美觀。鋼針留置于皮外，關閉切口。平均手術時間45分鐘.。

1.3 術后處理 石膏后托外固定患肢于屈肘功能位，常規預防感染治療3～5d。酌情使用甘露醇等消腫類藥物。術后早期主被動活動手指關節。術后6周經X線檢查有連續骨痂形成時去除石膏，拔除克氏針漸進性加強肘關節功能鍛煉。40例患者平均住院日為6天。

2 結果

本組40例患兒術后6周復查均見骨痂豐滿，按時取出鋼針且無1例感染。術后8周復查肘關節活動均已開始恢復，攝片顯示骨折愈合良好。2例術前有正中神經損傷的患兒在3個月后神經損傷癥狀消失。35例患者獲得半年以上的隨訪，平均隨訪時間為1年。隨訪病例外觀和肘伸屈功能正常。根據Flynnet等1974標準[3]，本組35例隨訪病人35例結果優良。

3 討論

兒童GartlandⅢ肱骨髁上骨折的治療方法主要有：（1）手法復位外固定；（2）手法復位經皮內固定；（3）切開復位內固定。手法復位是治療肱骨髁上骨折的首選方法，然而其容易并發血管神經損傷且常留有肘內翻等后遺癥。手法復位經皮內固定是目前較流行的治療方法，它既彌補了手法復位后骨折對合不穩定的缺點又避免了切開復位帶來的創傷。然而對于部分由于肌肉等軟組織的嵌插、旋轉以及重疊畸形不能糾正的骨折很難達到滿意的復位效果，此外，該法常因經皮盲目進針而易引起尺神經損傷。本組病人的手術指征為：（1）嚴重錯位的GartlandⅢ骨折；（2）腫脹嚴重伴血管神經損傷；（3）手法復位失敗；（4）開放性骨折。經過手術不僅能夠達到骨折的解剖復位同時由于去除血腫，可以避免加重血管神經損傷以及血腫擠壓引起缺血性攣縮。對于切開復位內固定手術入路主要有前路，經肱三頭肌腱后方入路，肘后改良“S”形切口，外側入路，內外側聯合入路，單純內側入路等。肘內翻是肱骨髁上骨折最主要的并發癥。骨折端旋轉和內側的傾斜重疊是肘內翻的主要原因。而肘內翻畸形一旦形成，很難在日后生長中依靠骨自身的塑形糾正。因此骨折內側端的對合在肱骨髁上骨折的治療中顯得更加重要。而內側切口在直視下能直接顯露肱骨遠端內側骨質損傷情況，若存在內側骨質壓縮、劈裂等可直視下予以相應復位固定，穩定內側柱，使骨折內側端獲得更加滿意的對合及固定，減少及避免肘內翻的發生。同時因手術在內髁前方操作，就避免了術中對尺神經的損傷，必要時也可先暴露尺神經，避免醫源性尺神經損傷，且據需要可行尺神經前置。此外因采用內側切口使手術瘢痕隱藏在肘內側，達到了美觀效果，使患者和家長均感到滿意。

4 結論

綜上所述，對于GartlandⅢ型骨折，作者主張在手法復位困難、伴有嚴重腫脹或有神經、血管癥狀時應及時采用切開復位，并建議采用肘內側切口切開復位交叉克氏針內固定的手術方法。這樣即避免缺血攣縮的發生，又降低肘內翻的發生率。所以，肘內側切口切開復位交叉克氏針內固定治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是一種直接有效的治療方法。

參考文獻

楊建平.兒童肱骨髁上骨折的現代處理[J].中華創傷骨科雜志，2009，11（4）：302-303.

陳博昌.兒童肱骨髁上骨折35例手術體會[J].中國矯形外科雜志，1995，2：255

Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL，Blind pinning ofdisplaced supracondylar fractures of the humerus inchildren.Sixteen years，experience with long-termfollow[J].J Bone Joint Surg（Am），1974，56（2）：263-272.