經腹手術治療胃底賁門癌的可行性及臨床效果分析

張偉

【摘 要】目的：分析探討經腹手術治療胃底賁門癌的可行性和臨床應用價值。方法：對胃底賁門癌經腹手術治療62例患者的臨床資料進行回顧分析。結果：術后并發癥發生率為22.6%，其中呼吸道感染7例，左膈下感染2例，吻合口出血1例，切口感染4例。術后病理上下切線均無癌殘留。術后1年、3年、5年生存率分別為81.3%、73.2%、53.5%。無吻合口瘺及手術死亡等嚴重并發癥發生。結論：經腹手術治療胃底賁門癌能夠切除足夠的食管和淋巴結，對患者呼吸循環系統影響小，可降低手術風險，減少肺部并發癥發生。

【關鍵詞】胃底賁門癌；經腹手術；食管胃吻合術

【中圖分類號】R735 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--02

胃底賁門癌發病率在胃癌中僅次于胃竇癌，并且呈逐年上升趨勢，其最可靠、最有效的治療措施仍是根治性切除。由于胃底賁門癌解剖位置特殊，其生物學行為多為浸潤型、淋巴轉移早、容易累及周圍器官，并且患者早期臨床癥狀不明顯，就診時多為中晚期，其預后較胃遠端或胃體癌均差。一直以來，臨床上在胃底賁門癌手術路徑、方式及消化道重建等方面均存在較大的差異和爭議。我院自2015年3月～2018年3月經腹手術治療胃底賁門癌62例，療效滿意，作如下分析：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者62例，其中男40例，女22例，年齡42～77歲，平均67.5歲。臨床表現：上腹隱痛不適48.4%，吞咽困難75.8%，，嘔血、黑便17.7%。并存其它疾病：貧血18例，慢性支氣管炎16例，高血壓病10例，糖尿病8例。術前所有患者均經胃鏡活檢病理確診，行腹部超聲、CT檢查等明確手術指征。

1.2 手術方法

行近端胃大部切除食管胃吻合術45例，全胃切除食管空腸吻合術17例，其中聯合脾臟切除3例、肝左外側葉切除2例。全部采用氣管內插管靜脈復合麻醉，取上腹正中切口，上端繞過劍突或切除劍突至其根部，下端至臍或繞過臍旁至臍下2～3cm，懸吊拉鉤牽引以使手術野顯露良好。嚴密保護切口，常規行腫瘤整塊切 除，徹底清除淋巴結。無5、6、10、11組淋巴結轉移者行近端胃大部切除食管胃吻合術，若5、6組淋巴結轉移陽性者則行全胃切除食管空腸吻合術，10、11組淋巴結轉移陽性者行聯合脾臟切除。術前、術中、術后均給予輔助化療（術前3d、術中腹腔灌注、術后5d），化療用藥包括5-FU、亞葉酸鈣、奧沙利鉑等。

2 結果

本組62例患者術后各種并發癥發生率22.6%，其中呼吸道感染7例，左膈下感染2例，吻合口出血1例，切口感染4例，經對癥處理均恢復順利。術后病理上下切線均無癌殘留，其中腺癌54例，粘液腺癌5例，未分化癌3例；按國際胃癌TNM分期：0期2例，I期4例，IIa期15例，IIb期22例，IIIa期19例。隨訪58例，平均隨訪4.5（2～8）年，1年生存率為81.3%，3年生存率為73.2%，5年生存率為53.5%。無吻合口瘺及手術死亡等嚴重并發癥發生。

3 討論

3.1 胃底賁門癌的手術路徑選擇

胃底賁門癌常用手術路徑有經腹和經胸兩種，兩種手術入路的根治性切除率、生存率比較無統計學差異[1]。胃底賁門癌盡管可向腹腔及胸腔淋巴結轉移，但以腹腔淋巴轉移為主[2]。文獻報道胃底賁門癌患者下胸段食管旁淋巴結總體轉移率僅為10.94%，腫瘤侵犯食管長度﹤2cm時食管旁淋巴結轉移率均﹤5%。成人腹段食管長度一般為2～3cm，通過打開其前面的膈食管漿膜反褶向上分離，切斷迷走神經，向下牽拉，通常可游離食管下段達7～8cm長度，在胃底賁門癌侵及食管下段1～2cm時，可滿足距腫瘤邊緣切除5cm的要求，達到經腹腔根治性切除腫瘤的目的。另外，胃底賁門癌的淋巴引流方向一般是：賁門左淋巴結到賁門右淋巴結，再到胃小彎淋巴結和胃左淋巴結，最后到達腹腔動脈淋巴結，這為經腹手術治療胃底賁門癌提供了重要的病理學依據[3]。經腹手術的優點是不破壞胸腔的完整性，減少了對患心肺功能的影響，可大大降低經胸手術常見的肺不張、肺部感染等并發癥，尤其適用于高齡、體弱以及心肺功能不全患者[4]。同時可全面探查腹部各臟器，了解原發病灶大小及有無腹腔淋巴結轉移，有利于區域淋巴結清掃及腹腔轉移臟器的聯合切除。本組病例聯合脾切除3例、肝左外葉切除2例，均達滿意臨床效果。

3.2 手術適應癥和注意事項

手術適應癥：一般認為，病變局限于賁門、胃底、胃體而未侵及食管下段或食管下段受累<2cm者可經腹手術[5]；若發現腫瘤分期較晚，下段食道受累超過4cm者，應選擇經胸或經胸腹聯合切口。術中注意事項：①經腹手術食管膈肌裂孔位置較深，可應用懸吊拉鉤充分顯露食管胃結合部，有利于手術操作。②食管長度的判斷要在自然狀態而不是過度牽引狀態下進行，食管下段游離長度不足時，可切斷膈下韌帶及食管前腹膜，用手指進行食管裂孔擴張并向下牽引胃，可顯露食管下段達7～8cm或更多。③注意保護脾臟，術中于脾后方用紗墊墊起，游離脾胃韌帶時，切忌牽拉用力過大，以避免損傷脾臟，引起出血。④應用吻合器可使吻合更方便、可靠，然后再將胃壁與膈肌裂孔縫合4～8針，以降低吻合口張力，可減少吻合口瘺的發生。⑤手術結束前，在脾窩和肝下各放置橡膠管1根行腹腔引流，以預防吻合口瘺或腹腔感染。

3.3 手術后并發癥的防治

有支氣管或肺部疾病、特別是高齡患者，術前要詳細了解肺功能情況，應用抗生素及化痰解痙藥物霧化吸入，盡可能改善呼吸狀況；術后有效排痰、霧化吸入、充分給氧等以保持呼吸道通暢[6]；對呼吸道分泌物黏稠不易咳出者可給予纖維支氣管鏡吸痰，并注意監測血氣，防止肺部感染、肺不張等并發癥的發生。合并貧血、營養不良或免疫功能低下者，術前給予輸注新鮮血液、人體血清白蛋白等營養支持 治療。有高血壓和冠心病患者，術前應用抗高血壓、強心及擴張冠狀動脈等藥物；術后給予有效鎮靜、鎮痛并密切觀察輸液速度，嚴防因補液不當導致的心力衰竭及肺水腫。術后要注意監測血糖，對合并糖尿病患者應用微量泵泵入胰島素，將血糖控制在適當的范圍內。同時，術后加強營養、維持水電解質及酸堿平衡以糾正負氮平衡、提高機體免疫力、促進吻合口及切口愈合，可大大降低術后并發癥的發生率。

參考文獻

陸深泉.胃底賁門癌經腹手術切除46例臨床分析[J].中國現代普通外科進展，2012，15（1）：51.

邵欽樹，葉再元.胃底賁門癌的術式選擇[J].中華外科雜志，2014，44（23）：1592--1593.

蔣志龍.經腹胃底賁門癌手術術式臨床分析（附68例）[J].實用臨床醫藥雜志，2013，12（8）：91-92.