持續質量改進在提高護士對預灌式低分子肝素使用正確率的應用效果

陸彩虹

【摘 要】：目的通過品管圈護理質量持續改進方法提高護士對預灌式低分子肝素使用正確率，規范低分子肝素皮下注射操作流程。方法選取2018年5月～6月皮下注射低分子肝素的患者作為質量改進前的對照組，實施了品管圈持續質量改進工作后選取2018年7月～8月皮下注射低分子肝素的患者作為試驗組，比較活動前后護士對預灌式低分子肝素使用正確率。結果試驗組預灌式低分子肝素使用正確率高于對照組，差異有統計學意義（x2=4.43，P<0.05）。結論成立質量管理小組，通過品管圈能顯著提高預灌式低分子肝素使用正確率，使護理質量改進項目不斷循環上升。

【關鍵詞】：護理質量持續改進；預灌式低分子肝素；皮下注射；

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--02

低分子肝素（Low molecular weight heparin，LM? WH）近年來在臨床上的應用越來越廣，逐漸成為防治急性冠狀動脈綜合癥和深靜脈血栓的標準化治療必備藥物之一[1] 。目前常用的低分子肝素有依諾肝素鈉，達肝素鈉，低分子量肝素鈣等。該藥品可抑制體內外血栓和動靜脈血栓的形成和治療不穩定性心絞痛。據研究示注射低分子肝素時，皮下出血的情況和注射的疼痛程度與注射部位、注射前處理、注射方法、按壓方式及時間等因素密切相關[2]。 我科自2018年5月起運用品管圈 （Quality Control Circle QCC），開展了提高護士對預灌式低分子肝素使用正確率的活動，以達到完善操作流程、降低皮下出血率、減輕患者疼痛，最終提高護理質量的目的，取得了滿意效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇對象：2018年5月8日—2018年6月8日 入住我院心內腎內科接受低分子肝素抗凝治療的患者。選擇標準：接受皮下注射低分子肝素抗凝治療的患者；口服用抗凝劑患者除外。

1.2 方法

1.2.1 主題選定。采取頭腦風暴法，圈員把科室近 3個月急需改善的問題進行分類、整理，選出7個突出問題，根據“上級政策、重要性、迫切性、圈能力” 進行評價，最終選定最高分“提高護士對預灌式低分子肝素使用正確率”為本次品管圈的活動主題。選題理由為低分子肝素是一種新型有效的抗凝藥物，但在臨床上會出現皮下出血等缺點，如何改進LMWH 皮下注射方法是廣大護理人員關注的焦點問題。

1.2.2 現狀調查。通過收集2018年5月8日—2018 年6月8日心內腎內科皮下注射低分子肝素（口服用抗凝劑患者除外）患者需要皮下注射低分子肝素患者46人，其中接受正確注射患者17人，正確率僅為36.96%

1.2.3 目標設定。目標值=現況值-（現況值×圈能力×改善重點）。由圈成員投票推算圈成員能力為 77%，現狀分析中本期改善重點的累計百分比為 79.55%。由此，目標值=36.96%+（1-36.96%）×79.55%×77%= 77.57%。因此，本期活動的目標值為77.57%。

1.2.4 原因分析及要因確認。采用頭腦風暴法對影響護士預灌式皮下注射正確率的各種原因進行分析，從人員、材料、時間、輪換四個角度進行討論，并繪制魚骨圖。根據80/20定律，預灌式低分子肝素注射不正確的主要原因（真因）是： 無統一標準、注射不規范、注射部位選擇不正確。

1.2.5 制定并實施對策。針對確定的主要原因（真因）在2018年7月1日-8月1日分三個病區分別進行制定對策和真因驗證：（1）改進注射方法。查閱文獻、循證改進注射方法，包括注射部位： 作“+”字線將腹部分成四個象限在臍上下5cm，臍左右10cm范圍內（除外臍周1cm）按順時針方向輪流注射[1]；按摩提捏皮膚法：左手拇指、中指與無名 指以5～6cm距離提捏，放松5～6次最后一次提捏并繃緊患者注射部位的皮膚及皮下組織，形成凸起皺褶 30s；注射時間：推注10s并停留10s后再拔針[2]。確定方法后，進行真因驗證，統計試行結果。（2）統一規定按壓工具。 注射完畢拔針后統一用無菌干棉球按壓針眼， 力度適中，使皮膚下陷1cm，勿按揉穿刺點。確定方法后，進行真因驗證，統計試行結果。（3）作腹部輪流注射表。 設計好腹部輪換注射表，采用同一時間所有患者注射同一象限的方法，這樣方便護士記憶與操作，達到有效落實腹部輪流注射。每班護士只要對照腹部輪流注射表，便知曉此次應注射象限。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件處理數據，等級資料比較采用兩獨立樣本Wilcoxon 秩和檢驗，計數資料比較采用兩獨立樣本χ2c檢驗。檢驗水準α= 0.05

2 結果

試驗組預灌式低分子肝素使用正確率高于對照組，差異有統計學意義（x2=4.43，P<0.05）.經真因驗證，證實改進注射方法、統一規定按壓工具、制作腹部輪流注射表為有效的實施對策，驗證結果及實施品管圈后出血率對比情況。由于三個實施對策均為有效策，因此將三種方案整合后重新梳理低分子肝素皮下注射的操作流程，后對護理人員進行培訓。

3 討論

3.1 在臨床應用中，低分子肝素最常見的副作用主要是注射部位的皮下出血、瘀斑、硬結等。本結果提示品管圈活動能有效提高護士對預灌式低分子肝素使用正確率。近幾年，國內外許多學者對LMWH 皮下注射引起的皮下出血進行了大量的研究，提出了多種減少LMWH 注射后皮下出血的改良注射方法[3]。 在此次品管圈的活動中，逐步標準化了臨床上低分子肝素皮下注射的流程；詳細制定了腹部注射的輪換表來提高注射輪換的準確率和實行率。

3.2 品管圈活動調動了護士的工作積極性，提高了護士的綜合能力。注重護士能力的培養和綜合素質的提高是QCC活動可持續發展的前提[4]。在此次活動中，圈成員通過“頭 腦風暴法”，充分發揮個人的主觀能動性，實現了從 “要我做”到“我要做”的轉變，大大調動了護理工作的積極性，增強了團隊行動力，促進了護理質量的提高[5]。

參考文獻

龔曉霞，朱林鋒，封 雪. 品管圈在降低注射低分子肝素皮下出血率中的應用效果[J] .江蘇衛生事業管理，2018， 29（1）： 43-46.

龍 艷，陳柳園.注射低分子肝素鈣后按壓與否對皮下出血的影響[J].護理實踐與研究，2013， 10（ 9） ：41 -42.

湯海燕. 低分子肝素皮下注射引起皮下出血的預防和護理體會[J]. 中國醫藥科學，2017，7（ 8） ： 166 - 168.

徐晨耘，符林秋，陳克妮，等.以點帶面全面推行醫院護理QCC活動[J]護理學雜志，2013，28（13）： 4-6.

陳寶石，劉麗娟.品管圈管理在眼科護理實踐中的運用與思考[J]中國醫院管理，2016，36（4）：66-67.