補腎通絡法治療強直性脊柱炎合并骨質疏松的理論探討

田杰祥 王鋼 王佳 王濤 王麗琴 楊芳 劉海龍

甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以侵犯中軸關節(jié)和肌腱附著點為主，以炎性腰背痛和外周關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎癥性疾病，導致肌腱韌帶鈣化，滑膜組織增生，最終發(fā)展成骨性強直及功能障礙[1-2]。本病以青壯年男性高發(fā)，病程遷延不愈，易致殘，給患者家庭及社會造成了極大的負擔[3]。而骨質疏松(osteoporosis，OP)作為AS常見的合并癥，其患病率高達18.7%～62%[4]，在疾病的早期可影響患者的生活質量[5-6]，晚期可導致患者關節(jié)畸形，引起脊柱椎體壓縮性骨折，損害神經功能等嚴重的并發(fā)癥，甚至危及生命[7-8]。在治療AS合并OP過程中筆者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥有其獨特優(yōu)勢，也取得不少成果，且聯(lián)合用藥可以使患者克服免疫抑制劑副作用大、難以長期服用、依從性較差等缺點，顯著提高療效，具有較大的潛力和廣闊前景。

隨著人們生活水平的改善、認識的提高以及強直性脊柱炎指南的更新和治療的規(guī)范，強直性脊柱炎合并骨質疏松逐漸被人們所熟知和重視，但其具體發(fā)病機制尚不明確，可能與年齡、藥物、遺傳因素、環(huán)境因素、激素失衡、免疫炎癥、運動受限、骨代謝指標等多方面的作用有關[9]。關于AS與OP的淵源，有以下幾種觀點：有學者認為骨質丟失的嚴重程度決定了AS 病情的活動程度[10]；有學者認為AS患者骨密度的下降由疾病本身的炎癥反應引起；也有學者認為骨贅形成和增生是AS患者腰椎受影響的重要特征，所以對腰椎骨密度的檢測有一定的影響和干擾[11]。陳靜等[12]通過一系列研究發(fā)現(xiàn)AS患者早期就出現(xiàn)骨質疏松。汪四海等[13-14]通過實驗發(fā)現(xiàn)，AS患者出現(xiàn)骨質疏松與年齡、疾病活動、免疫紊亂、炎癥反應密切相關。我們在AS診療過程中往往將重點放在控制病情和改善疼痛上，卻忽視了AS早期便可以出現(xiàn)的OP，因此有必要進一步研究明確AS患者OP的發(fā)生機制，有助于更好地幫助臨床診斷，為指導臨床預防及治療用藥提供重要理論基礎[15]。

1 補腎通絡法治療強直性脊柱炎合并骨質疏松的理論依據

中醫(yī)根據強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“大僂”“骨痹”“腰痛”等范疇，而骨質疏松在中醫(yī)臨床上屬于“骨痹”范疇，本病為腎氣不足，邪氣乘虛而入，侵犯肢體，留滯關節(jié)、筋脈及肌肉，導致氣血運行不通，痹阻經脈而發(fā)病，正所謂“正氣存內，邪不可干”，說明機體正氣的強弱是發(fā)病與否的關鍵，當機體正氣虛時，風、寒、濕等外邪才能侵襲關節(jié)、肌肉、筋骨等，從而出現(xiàn)肢體關節(jié)疼痛、腫脹，加之外感之邪，內外相合，釀濕為痰，痰瘀交織，流注脊柱關節(jié)，臨床表現(xiàn)為脊柱強直、活動受限、關節(jié)屈伸不利，加之濕性重著粘滯，故病情往往更加復雜，反復發(fā)作，纏綿難愈，經久不愈。國醫(yī)大師焦樹德把本病臨床大致分為腎虛督寒證、腎虛濕熱證。各型病癥雖有寒熱之分，但均以腎氣虧虛為本，而瘀證為各型共有的兼證[16]，故我們以補腎通絡為治療強直性脊柱炎合并骨質疏松的根本大法。

2 強直性脊柱炎合并骨質疏松的病機

2.1 腎虛是發(fā)病的根本原因

《黃帝內經》對本病的病機有較早和詳盡的記載，在《素問·痹論》說：“五臟皆有所合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！倍肚Ы鹨健分幸捕啻螐娬{說“腰背痛者皆是腎氣虛弱”，即是說腎虛是該病的根本?！吨T病源候論·腰痛候》：“腎主腰腳，腎經虛損，風冷乘之故腰疼也。”《醫(yī)宗必讀》指出：“腰痛，有寒，有濕，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標也，腎虛其本也?！标愂胯I在《石室秘錄》中說:“脊背骨痛者以腎陰虧竭，不能上潤于腦，河車之路干澀而難行故而作痛?！薄峨s病源流犀燭·腰臍病源流》云：“腰痛，精氣虛而邪客病也。……腎虛本也?！鄙鲜鼋浀渚U明了本病與腎虛的關系，可見腎虛在AS的病情發(fā)展中起了舉足輕重的作用。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)補腎中藥通過作用于下丘腦-垂體-靶腺軸，促進或抑制骨代謝相關激素的釋放，來發(fā)揮對骨代謝的調節(jié)作用[17]，近年來，國內學者研究發(fā)現(xiàn)，骨礦含量隨著年齡的變化規(guī)律和中醫(yī)學所記載的腎中精氣盛衰的變化規(guī)律有著驚人的一致性[18]，這充分證實了中醫(yī)學中關于腎藏精、主骨理論的正確性和科學性，為通過補腎治療強直性脊柱炎合并骨質疏松提供了理論支持。

2.2 瘀血阻絡是發(fā)病的關鍵

AS患者由于腎氣虧虛，陽氣不足，則氣血津液運行無力而致體內痰濁內生，瘀血形成，加之痹證日久，痰瘀互相凝結而成頑痹。正所謂《類證治裁》所說：“久痹，必有濕痰、敗血瘀滯經絡。”可見瘀血痰濁是AS病情復雜，纏綿難愈的關鍵。《雜病源流犀燭》中指出:“痹者，閉也，三氣雜至，雍痹經絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹。”《景岳全書·風痹》云：“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也?！蓖跚迦我蔡岢霰宰C有瘀血之說。說明瘀血是該病發(fā)病的關鍵，加速了該病的進程[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明[20]，瘀血導致機體血流異常及微循環(huán)障礙，必然導致骨細胞的營養(yǎng)障礙，骨骼的微循環(huán)結構發(fā)生改變，鈣、磷等微量元素及營養(yǎng)物質不能進入骨結構以致骨小梁數目減少，強度降低，導致骨質疏松。因此，在該病的治療過程中,適當配伍活血通絡的藥物至關重要。

3 補腎通絡法在治療強直性脊柱炎合并骨質疏松中的應用及現(xiàn)代研究

古往今來，大多數醫(yī)家均認為多虛多瘀是本病的病機特點，腎虛為本，血瘀為標，腎虛精氣不足，氣虛則血運無力，漸致成瘀，故治療以補腎通絡為法則，達到標本兼治的目的。朱良春教授結合自身多年經驗形成了以“益腎壯督治其本、蠲痹通絡治其標”為指導思想并自成體系，指導臨床強直性脊柱炎合并骨質疏松的治療，取得顯著療效；路志正教授認為，痹痛為病之標，肝腎虧虛為病之本，主張補益肝腎為主；婁多峰教授提出“虛邪瘀”理論，并作為本病的辯證綱領，以扶正、祛邪、通絡為治則；閻小萍教授認為大僂的發(fā)病由內、外因兩方面作用的結果，常用補腎強督法活血通絡法選方用藥；胡蔭奇教授用“脊強”“背僂”兩病名概括了疾病不同時期的發(fā)病特點，認為肝腎不足是發(fā)病之根，邪氣潛伏時發(fā)病之源，結合現(xiàn)代影像學技術及實驗室檢查，臨床上提倡病證結合，分期辨治。

近年來大多數學者采用補腎通絡法治療本病都取得了良好的療效，溫偉強等[21]采用具有補益肝腎作用的仙靈骨葆膠囊聯(lián)合傳統(tǒng)西藥治療 41 例AS 患者，觀察發(fā)現(xiàn)顯著改善了AS患者骨密度值；孔維萍等[22]使用補腎強督方治療30 例骨質疏松或骨量減少的AS患者，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義；王昊、閆小萍[23]等研究顯示通過補腎法治療AS能夠調節(jié)患者的骨代謝水平，增加骨量，提高AS患者的骨密度，對AS患者的骨質疏松癥有顯著的治療作用。

總之，強直性脊柱炎合并骨質疏松是多種因素共同作用的結果，中醫(yī)提倡整體觀和辨證論治，通過歷代醫(yī)家以實踐證明和臨床驗證補腎通絡法治療本病是行之有效的，加之現(xiàn)代醫(yī)學對本病病因病機的重新認識和治療理念的更新，使我們有理由相信通過補腎通絡這個治療法則，可以更好地提高療效，服務患者，達到防治骨質疏松，控制病情，對提高病人的身心健康及生活質量具有重要而現(xiàn)實的社會和經濟效益。