427例類風濕關節炎患者骨質疏松陽性率分析

徐子涵 郭郡浩 楊路昕 林彤彤 趙智明 蔡輝

解放軍南京總醫院中西醫結合科，江蘇 南京 210002

類風濕關節炎(rhuematoid arthritis，RA)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，累及多個系統，局部骨侵蝕和全身骨丟失是其主要特點，可造成畸形和嚴重的功能障礙[1]。2000年，Haugeberg等[2]首次報道了女性RA患者骨質疏松癥(osteoporosis，OP)的患病率顯著高于正常人群。近年來，RA繼發OP受到越來越多的關注，2017年《原發性骨質疏松診療指南》中將RA列為OP的主要危險因素之一，國際骨質疏松基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)OP風險評估和骨折風險預測工具(fracture risk assessment tool，FRAX?)都將RA作為獨立的風險因素[3]。本研究回顧性分析近3年在解放軍南京總醫院接受雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)檢查的RA患者骨密度(bone mineral density，BMD)資料，分析骨質疏松陽性率，并與同期體檢人群對照，探討RA患者BMD隨年齡變化特點。

1 資料與方法

1.1 資料

2014年至2017年在解放軍南京總醫院接受DXA檢查的RA患者427例為觀察組，年齡20～84歲，平均(54.25±11.71)歲，均符合美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)和歐洲抗風濕病聯盟(European League Against Rheumatism，EULAR)共同制定的2010年RA分類標準。同期檢查的體檢人群1343例為對照組，年齡21～99歲，平均(59.77±14.27)歲。兩組入選者均無長期服用抗凝劑、性激素及影響骨代謝的藥物史，無糖尿病、甲狀腺、甲狀旁腺等內分泌系統疾病，無嚴重肝腎功能損害。

1.2 方法

采用DXA(骨密度儀型號Lunar Prodigy，美國GE公司)對兩組患者腰椎L1～4、左股骨頸、左全髖進行檢測，以T值、Z值最低處作為診斷。參照世界衛生組織(World Health Organization，WHO)推薦的OP診斷標準[3]，診斷分類：T值≥-1.0為正常、-2.5

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 RA組與對照組患者BMD檢測結果分布情況

結果見表1、圖1，經χ2檢驗，RA組與對照組患者BMD檢測結果分布不同，差異有統計學意義(χ2=97.673，P=4.918E-21)。比較兩組BMD異常率發現，RA組BMD異常率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=36.794，P=1.313E-9)。

表1 RA組與對照組患者BMD檢測結果分布情況Table 1 The distribution of BMD test results in RA group and control group

2.2 RA組與對照組患者各部位BMD水平

由表2可見，RA組和對照組患者均在左股骨頸處測得的BMD水平最低，明顯低于腰椎L1～4和左全髖BMD水平。將兩組患者各部位BMD進行對比發現，RA組患者腰椎L1～4、左股骨頸、左全髖BMD均明顯低于對照組，差異有統計學意義。

圖1 RA組與對照組患者BMD檢測結果分布情況Fig.1 The distribution of BMD test results in RA group and control group

分組例數腰椎 L1～4左股骨頸左全髖RA組4271.021±0.1790.824±0.1480.879±0.165對照組13431.127±0.1880.884±0.1330.961±0.138t值10.2697.43310.135P值4.518E-243.296E-133.263E-19

2.3 RA組與對照組患者各部位BMD隨年齡變化特點

按每10歲一個年齡段，統計各年齡段RA組和對照組患者各部位BMD值，并繪制折線圖觀察兩組患者各部位BMD隨年齡變化特點。由表3可見，兩組患者左股骨頸、左全髖BMD值隨著年齡增長整體呈下降趨勢；而腰椎L1～4BMD在60歲以上年齡段略呈增加趨勢。在40～79歲年齡段，RA組患者腰椎L1～4、左股骨頸和左全髖的BMD均低于對照組，差異有統計學意義。由圖3、圖4可見，隨著年齡的增長，與對照組相比，40歲以上的RA患者左股骨頸、左全髖BMD的下降趨勢尤為明顯。

3 討論

OP是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病[4]。根據病因分為原發性OP和繼發性OP，其中RA與繼發性OP關系密切。RA患者不僅有較高的骨質疏松發病率，而且，RA患者骨質疏松性骨折的風險也是年齡匹配的對照組的兩倍[5]。裴必偉等[6]通過對比10年前后RA患者骨質疏松的發生情況發現，RA患者骨質疏松發生率為34.2%，明顯高于正常人的骨質疏松發生率15%，且呈上升趨勢。在本研究中，RA患者低骨量檢出率為34.0%，骨質疏松檢出率為19.7%，嚴重骨質疏松檢出率為5.6%，BMD異常率明顯高于同期體檢人群。

表3 各年齡段RA組患者各部位BMD與對照組對照Table 3 BMD of each site in RA group compared with control group in all age

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01，#P<0.001。

圖2 RA組各年齡段腰椎L1～4BMD與對照組對照Fig.2 BMD of lumbar L1-4 in RA group compared with control group in all age groups

圖3 RA組各年齡段左股骨頸BMD與對照組對照Fig.3 BMD of left femoral neck in RA group compared with control group in all age groups

圖4 RA組各年齡段左全髖BMD與對照組對照Fig.4 BMD of left hip in RA group compared with control group in all age groups

DXA檢測的結果是目前公認的OP診斷的依據，在測量時應將腰椎、髖部、股骨頸等多個部位測量結果相結合，有利于OP的早期診斷，然而，運用DXA進行BMD監測在RA患者診治中往往被忽視[7]。劉童等[8]研究表明，RA患者總股骨區和腰椎2～4部位BMD均明顯低于正常人，而股骨頸、Ward和大轉子區BMD在兩組間無差別。本研究結果顯示，RA患者腰椎L1～4、左股骨頸、左全髖部位BMD均明顯低于體檢人群，與劉童等的研究結果部分一致，但存在差異，這可能與研究對象的年齡段、性別、體重等變量的控制以及樣本量的大小有關。

RA繼發OP的發病機制尚不明確，可能與RANK/RANKL/OPG信號通路系統及滑膜和關節液中的炎癥因子密切相關。局部的骨侵蝕和全身性的骨丟失不僅與RA疾病本身有關，在治療RA的過程中糖皮質激素等藥物的使用也會導致骨質疏松[9]。RA繼發骨質疏松與多種因素相關，近期，一項關于RA患者繼發OP高危因素的Meta分析結果表明[10]，RA繼發OP的高危因素包括高齡、病程長、Sharp評分、炎性指標血沉、C反應蛋白以及DAS28評分增高，而患者是否服用糖皮質激素以及類風濕因子滴度高低與患者是否易繼發OP相關性不大。此外，對于女性RA患者，不管未絕經女性還是絕經后女性，DAS28評分對其均有較強的骨質疏松預警作用[11-12]。

眾所周知，年齡是OP的獨立危險因素，但關于年齡增長對BMD的影響，相關研究結果存在不一致的情況。宋紅等[13]研究表明隨著患者年齡的增加，腰椎正位、右股骨頸BMD指標值逐漸下降。王艷婷等[14]研究表明男性腰椎BMD峰值出現在20～30歲，隨后隨著年齡增長逐漸下降，50歲以后下降明顯，70～79歲年齡段有反彈趨勢。劉敏燕等[15]研究表明70歲以上男性腰椎L1～4BMD有隨增齡而增加的趨勢。孫添明等[16]對中老年男性不同部位BMD進行研究，發現隨著年齡的增大，腰椎BMD下降不明顯，髖部和前臂BMD 60歲以后才逐漸下降。本研究結果顯示，RA患者與體檢人群左股骨頸、左全髖BMD隨著年齡增長整體均呈下降趨勢；而在60歲以上年齡段隨年齡增長，腰椎L1～4BMD略呈增加趨勢。此外，在40～79歲年齡段，RA患者腰椎L1～4、左股骨頸和左全髖的BMD均低于正常人，并且隨著年齡的增長，40歲以上年齡段的RA患者各部位BMD的下降趨勢尤為明顯。

綜上所述，RA患者OP的發生率明顯升高，這與年齡因素以及RA疾病活動度密切相關，40歲以上的RA患者隨著年齡的增長BMD下降尤為明顯。因此，RA患者和臨床醫生應當提高認識，重視在疾病早期行DXA檢測，將腰椎、髖部、股骨頸等多個部位測量結果綜合評估，以利于OP的早期診斷，并且定期隨訪檢測BMD變化情況，必要時評估骨折風險，及早發現并防治骨質疏松，提高RA患者生活質量。