四肢骨折內固定取出相關問題的臨床研究

任紹東 陳澤群 屠永剛 馬邦興 張史飛 袁浩彬

隨著現代交通及工業的快速發展, 給人們帶來便利的同時, 也帶來了事故傷害, 我國的交通及工業事故發生居高不下, 尤其是東莞這個生產加工工業城市, 每年四肢骨折內固定手術病例高達2萬多例, 隨之帶來的是后續內固定物取出手術。手術量大, 醫療技術的提高, 內固定物取出方法較多［1,2］, 臨床所遇見問題也較多 , 常平醫院在內固定取出方面進行了改進并系統研究, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2017年12月本科收治的四肢內固定術后, 內固定取出病例200例, 內固定取出困難19例, 其中螺釘滑絲16個, 螺釘卡死5個, 股骨鋼板螺釘滑絲8個、卡死2個, 脛骨螺釘滑絲3個、卡死1個, 肱骨螺釘滑絲3個, 尺骨螺釘滑絲2個, 橈骨螺釘滑絲1個,股骨頸空心螺釘卡死2個, 瘢痕切除及美容縫合66例, 釘孔用骨蠟封口50例, “雞尾酒”(氨甲環酸30～50 ml+羅哌卡因300 mg)皮下注射鎮痛36例。

1.2 方法

1.2.1 螺釘滑絲 均為內六角及梅花形釘帽, 由于螺釘過緊, 擰轉數次后滑絲, 采取反向絲攻壓緊后擰出, 若仍不能擰動, 加用自制的壓緊裝置, 再用反向絲攻擰出。

1.2.2 螺釘卡死 采用加壓裝置及反向絲攻均不能取出可判斷為螺釘卡死, 一般可采用剪板法、釘尾打磨法和板釘旋出法。前者是用大力剪在釘孔處將鋼板剪斷, 移去剪斷之鋼板, 再用斷釘取出器夾住釘帽取出。若鋼板厚而寬大, 剪板法困難 , 則采用釘尾打磨法, 用6.5(上肢 )～8.0(下肢)的金剛鉆頭, 將螺帽鉆碎。(注意金屬碎屑切勿留于切口內), 將鋼板取出后, 斷釘釘尾可漏出骨皮質表面少許, 可用特制斷釘取出器將釘桿取出［3］, 若仍不能取出, 則用空心鉆套住釘桿,延釘桿方向鉆通兩側骨皮質, 可將釘桿及連帶少許骨質一并取出。若只有單根螺釘卡死且鋼板較薄, 可將釘孔兩側鋼板折彎, 逆時針轉動鋼板, 可連同卡死螺釘一同旋出, 這是一種簡便可行的方法。

1.2.3 切口瘢痕的處理 涉及兩個問題, 即出血及美觀問題, 若沿原切口的瘢痕切開, 往往切口緣滲血多, 同時切口瘢痕不美觀。本課題組處理方法是：離切口瘢痕兩側各約2～3 mm, 基本達到正常皮膚組織 , 切除全部瘢痕呈“V”字形 ,這樣切口對合好, 不留死腔, 切口緣為正常組織而非瘢痕組織, 因而滲血出血均少。關閉切口采用皮下美容縫合。

1.2.4 止血問題 止血帶下取內固定結束后務必要放松止血帶, 徹底止血?；蛘咴跓o止血帶下取出內固定, 邊切邊止血,這是比較好的方法, 一般術后傷口出血較少, 恢復快。內固定取出后, 骨骼上的釘孔出血, 一般情況出血較少無需處理,若出血多, 可用骨蠟封口止血。

1.2.5 止痛及快速康復 內固定取出后影響早期康復的主要原因是切口疼痛。因骨折部位已愈合, 即使取出內固定,也不致產生骨折不穩定而帶來的疼痛。其疼痛基本上來自于皮膚及皮下層的末梢神經。因此, 若要使患者早康復(無痛),常規使用止痛“雞尾酒”切口創面下注射, 臨床效果很顯著。

2 結果

1例取出失敗, 16例螺釘滑絲采用反向絲攻配合自制的壓緊裝置取出, 5例鋼板螺釘卡死, 采用磨鉆頭將釘帽磨碎,再將鋼板出, 其余螺桿用自制的空心鉆將其取出, 單根螺釘卡死, 也可采用鋼板折彎后逆時針方向轉動取出。對于瘢痕較大或外露部位的瘢痕, 采用“V”形瘢痕切除且行皮下美容縫合。對于取釘后釘孔出血明顯的采用骨蠟封口, 皮膚和皮下出血采用電刀邊切邊止血, 一般不用止血帶。縫合皮膚前在皮下注射“雞尾酒”起到鎮痛及止血作用?？蛇_到術后2 h快速康復的目的。

3 討論

臨床骨折內固定取出常出現以下幾大問題：①取出困難,隨著鈦合金鎖定鋼板的廣泛使用, 較316不銹鋼板及非鎖定普通鋼板取出困難的幾率明顯增加, 若取出困難時, 采取強硬手段往往會造成再骨折, 或血管神經及軟組織的損傷, 必須采取合理的方法和專用工具, 針對取出困難的不同原因采用不同的處理方法［4］。②取釘后釘孔及軟組織出血問題, 若止血不當, 可造成血腫、感染及患者恐懼心理, 另外若采用止血帶下內固定取出, 往往在放去止血帶后會出現出血, 量大, 血腫等并發癥。③瘢痕處理關系到切口愈合及美觀問題,應加以重視, 可以分段小切口內固定物取出, 有學者報道關節鏡輔助取出內固定［5-8］。④鎮痛及快速康復問題, 一般情況下內固定取出后切口疼痛, 影響早日功能康復, 必須在無痛狀態下方能做到快速康復的目的。若能在術后數小時內功能恢復到近術前狀態, 則內固定取出術無需住院治療, 大大減輕患者的經濟負擔及縮短治療時間。

3.1 螺釘滑絲及卡死內固定材料及操作方法的因素及預防措施 自鎖定鋼板應用與臨床以來, 由于釘尾與鋼板鎖定孔之間存在支配關系(螺紋關系), 在螺紋錯扣時擰入過緊, 很容易造成螺釘滑絲或者卡死現象, 另外, 鋼板形狀與骨骼不貼合時, 往往需要折彎鋼板, 彎板時常造成鎖定孔變形, 擰入螺釘后, 尤其是強力擰入時, 也易造成螺釘滑絲及卡死。因此預防以上情況的發生, 在安裝鎖定螺釘時, 盡量使用合適的安裝工具, 合理使用鎖定套筒, 對骨質較硬的患者使用絲攻, 并使用扭力螺絲刀, 切記強力擰入過緊, 在安裝螺釘時, 發現擰滑, 須更換螺釘, 以免日后取釘時帶來更大損傷。另外, 鎖定鋼板在貼合欠佳時也無需彎板, 因此鎖定鋼板并非需要完全吻合。數字代接骨板是避免術中彎板的有效選擇。半螺紋拉力螺釘也是取釘困難的一個常見原因, 因為這種螺釘后半段部位細且直, 骨痂生長將其包裹較緊, 粗大的螺紋部通過細小的孔道時往往造成阻撓, 一旦出現旋出困難, 不要急于旋出, 可在釘旁用克氏針鉆孔, 擴大通道后再旋出。

3.2 螺釘滑絲及卡死患者方面因素及預防措施 包括延遲取釘、骨質硬化、骨痂生長過薄。對于延遲取釘患者做好取釘困難的思想準備［9,10］, 取釘時備好各種取釘專用工具。對于骨質硬化患者, 尤其石骨癥患者安裝釘板時嚴格按照鎖定鋼板安裝程序, 包括絲攻開路, 位置導路器的使用, 選用大小合適的螺釘, 擰入切記過緊, 必要時使用扭力螺絲刀。若在取釘時一旦出現困難, 切勿動作粗魯, 以免引起再骨折。

總之, 內固定取出, 尤其是鋼板螺釘取出時出現困難,臨床上并不少見, 也有許多專家對此進行了系統的研究并出現各種特殊工具, 取得良好的效果。關鍵問題在于術者的重視。另外在內固定取出中還有一系列的問題要加以重視, 如：出血問題, 瘢痕處理問題, 術后疼痛及早期快速康復問題,均須臨床醫生加以重視, 以滿足患者更多的需求。