平板運動試驗對早期復極的診斷價值

郭 玫 郭 瑞 郭 朋 時 莉

早期復極是一種常見的心電圖表現, 在普通人群發生率為1%～8%, 可發生于各個年齡階段, 青壯年男性發病率最高,表現為ST段抬高和T波高尖, 常伴有胸悶、胸痛等多種心前區不適癥狀, 易誤診急性心肌梗死超急性期、變異性心絞痛、冠心病心肌缺血［1］。有研究報告, 急診科醫師和心臟病學專家對胸痛, ST段抬高心電圖誤診率分別為19%和10%,說明必須重視早期復極與其他原因所致的ST段抬高的鑒別診斷［2］。醫生的誤診給患者帶來一定的精神壓力及經濟負擔。平板運動試驗作為一種無創, 簡單的檢查, 可以用于鑒別早期復極。本文旨在根據平板運動試驗前后ST段的動態變化, 探討診斷早期復極的方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2018年1月收治的39例心電圖檢查均符合早期復極特征者作為研究對象。其中男32 例 , 女 7 例 ；年齡 18～38 歲 , 平均年齡 (27.2±6.2)歲。病例來源：健康體檢者14例, 心前區不適、胸悶、胸痛于門診就診25例。統計患者臨床資料, 完成常規檢查及心肌酶、電解質、心臟超聲等。排除標準：服用藥物所致, 因其他疾病所致, 器質性心臟病。

1.2 方法

1.2.1 常規心電圖檢查 患者取臥位, 采用日本光電12導心電圖機ECG-1350P記錄心電圖。觀察檢查結果。

1.2.2 平板運動檢測 采用美國DMS平板運動檢測系統,選擇Bruce方案運動前記錄心電圖, 行次極量平板運動測試,目標心率(次/min)=極量最大心率×90%；極量最大心率(次/min)=220-年齡。運動中連續觀察心電圖, 每間隔3 min記錄1次, 達目標心率即刻記錄1次后做恢復運動6 min。運動后每間隔2 min記錄1次心電圖。觀察檢查結果。

1.3 早期復極診斷標準 ①QRS時限＜120 ms；②在12導聯心電圖中(不含V1～V3導聯), 至少2個導聯J點抬高≥0.1 mV；③QRS綜合波以較突出的R波結束, R波降支有切跡或頓挫。切跡應完全位于基線上方, 頓挫必須高于基線。若心電圖上僅有ST段抬高, 不伴QRS波終末部的切跡或頓挫不能診斷早期復極。

2 結果

39例研究對象達到目標心率平均時間為(7.1±2.2)min；運動后較運動前心電圖ST段抬高1例(2.56%), 運動后較運動前心電圖ST段回到等電位線21例(53.85%), 運動后較運動前心電圖ST段部分回落17例(43.59%)。25例(64.10%)運動前無癥狀者運動過程中無新發癥狀, 14例(35.90%)存在運動前胸痛、胸悶, 于運動中消失或好轉, 休息后復又出現。

3 討論

早期復極于1936年由Sgiply首次提出, 是一種較為常見的心電圖變異。以J點抬高、J波形成和ST段上斜型抬高為特征, 在這半個多世紀里傳統地認為早期復極屬于臨床常見的、良性的先天性心臟傳導異常或生理性變異［3-6］。早期文獻報道［7］其檢出率為1.5%～9.1%。隨著1984年Otto首次報道了東南亞中壯年男性發生猝死伴有早復極現象后, 有關早期復極與特發性室顫、心源性猝死的報道屢見不鮮。這些無疑使早期復極再次成為心電學家、心血管醫生研究的熱點,相關研究也接踵而至［8］。發病機制目前尚有爭議, 但多數學者傾向因素如下：①植物神經調節紊亂：早期復極多發生于青年, 迷走神經興奮性增高, 絕大多數有竇性心動過緩, 睡眠時ST段抬高更加明顯。運動使交感神經興奮、心率增快時,ST段回落甚至回到等電位線［9］。②心電復極變異：ST段移位是由于心肌外膜下心肌過早復極所致, 即心室全部去極化結束前, 左室前壁心外膜下心肌提前復極。使其動作電位Ⅱ期縮短, 交感神經的作用減弱。③心室除極不同步：乳頭肌區域與心室游離壁除極不同步。乳頭肌區域心肌除極順序是從心肌中層同時向心內膜和心外膜擴展；心室游離壁的除極是從心內膜向心外膜。④合并左側膈肌頂部松弛或食道息室、膈疝、與心外膜機械刺激有關［10］。

由于早期復極的發病機制可能與失衡的交感迷走神經調節有關。因此通過運動試驗提高交感神經興奮, 增加心率,改變自主神經的失衡, 可以消除迷走神經張力過高對復極的影響, 運動試驗可使早期復極患者的心電圖恢復“正常化”［11］。

絕大多數的早期復極變異均為良性, 預后多良好, 不需特殊治療, 主要對癥處理。 只有少數患者可能出現惡性室性心律失常.臨床上應對早期復極具有反暈厥病史或有猝死家族史的患者高度重視, 實施進一步的評價和隨訪, 使其早期識別和處理極為重要。

臨床上引起心電圖ST-T改變的原因：功能性變化、電解質紊亂、藥物、心外病變、心肌缺血、心肌損傷等均可導致。急性冠脈綜合征與早期復極的心電圖特征極易混淆, 臨床上極易誤診誤治。有很多被誤診為冠心病患者而長期服藥,甚至進行溶栓或冠脈介入治療, 給患者造成巨大的經濟損失和精神負擔, 同時也造成了巨大的醫療資源浪費［12-14］。兩者相鑒別的金標準是心肌同位素成像與冠脈造影, 但由于昂貴的價格和創傷性, 不為患者接受, 難以推廣實施。平板運動試驗操作簡單, 無創安全, 價格低廉價格便宜、具有較高的診斷率和準確性。

本文通過運動試驗結果可知：39例研究對象達到目標心率平均時間為(7.1±2.2)min；運動后較運動前心電圖ST段抬高1例(2.56%), 運動后較運動前心電圖ST段回到等電位線21例(53.85%), 運動后較運動前心電圖ST段部分回落17例(43.59%)。25例(64.10%)運動前無癥狀者運動過程中無新發癥狀, 14例(35.90%)存在運動前胸痛、胸悶, 于運動中消失或好轉, 休息后復又出現。

綜上所述 , 運動試驗檢出率高 , 操作簡單 , 無創安全 , 價格低廉, 對早期復極的價值不容忽視。平板運動試驗可提高早期復極的診斷率和準確性。