非接觸廣角鏡聯合微創玻璃體切除在增殖性糖尿病視網膜病變治療中的應用評價

全嬋娟 王 肖 王敬偉 鐘雪梅 楊新懷

微創玻璃體切割手術已廣泛應用于PDR［1］, 以往手術使用普通角膜接觸鏡作為觀察眼底的工具, 存在術中需更換接觸鏡, 視野局限等問題。非接觸廣角鏡因其視野廣、立體感強逐漸得到手術醫生的青睞。本院采用非接觸廣角鏡聯合微創玻璃體切除治療PDR取得良好效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2017年6月于本院行非接觸廣角鏡下微創玻璃體切除術的21例(21眼)PDR患者的臨床資料 , 其中男 8 例 , 女 13 例 ；年齡 35～68 歲 , 平均年齡(54.9±9.7)歲；術前矯正視力：手動4眼, 數指7眼,0.01～0.1 者 8 眼 , ＞0.1 2 眼 ；眼壓 11.0～17.8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 平均眼壓 (14.0±1.9)mm Hg；Ⅳ期 6 眼 , Ⅴ期 7 眼 ,Ⅵ期8眼(糖尿病視網膜病變的診斷、分期參照2014年版我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南［2］)；合并白內障17眼；散瞳后瞳孔直徑≤6 mm 14眼；4眼術前3～7 d玻璃體腔內注射雷珠單抗或康柏西普。

1.2 方法 ①設備：美國AlconConstellation23G/25G+微創玻璃體切除系統, Resight非接觸式廣角觀察系統, 德國Zeiss Lumera T 眼科手術顯微鏡。②操作：手術由同一名經驗豐富的醫師完成。術前散瞳, 球后阻滯麻醉用帶套管的23G/25G+穿刺刀在顳上、顳下及鼻上象限距角鞏緣3.5～4.0 mm處與穿刺平面成30°斜角斜形穿刺約1～2 mm后改為垂直穿刺平面進入玻璃體腔, 建立常規三通道切口。安裝非接觸廣角鏡, 使其位于角膜上方4～8 mm位置, 調整顯微鏡焦距使術野清晰。行閉合式玻璃體切除(負壓0～400 mm Hg, 切割速率2500～5000 r/min), 切除玻璃體及積血 , 剝離視網膜增殖膜 , 解除牽拉, 補充視網膜激光光凝。根據視網膜情況選擇玻璃體腔填充灌注液、過濾空氣或硅油, 根據晶體混濁情況選擇是否摘除晶狀體, 根據黃斑部水腫情況決定術中是否玻璃體腔內注射曲安奈德。術畢拔除套管針, 壓迫穿刺部位約30 s, 若有漏水或漏氣, 7-0可吸收線縫合鞏膜穿刺口。

1.3 觀察指標及判定標準 隨訪3～12個月, 觀察患者手術情況、視力、眼壓及并發癥發生情況。矯正視力提高≥2行為提高；視力穩定或波動≤1行為不變；減少≥2行為下降。手術時間從建立三通道切口至拔除套管針計算。

2 結果

21例(21眼)患者均順利完成手術, 其中聯合白內障手術7例, 硅油填充8例, 過濾空氣填充4例, 玻璃體腔注射曲安奈德12例。手術時間25～105 min, 平均手術時間(45.71±20.63)min。術后3個月隨訪最佳矯正視力：手動1眼,指數 3 眼 , 0.01～0.1 者 10 眼 , 0.1～0.3 者 4 眼 , ＞0.4 者 3 眼 , 其中視力提高 14 眼 , 占 66.67%.術后 3 d 眼壓 12.3～19.0 mm Hg,平均眼壓(14.3±2.5)mm Hg, 眼壓正常。術后視網膜局部再出血3例, 角膜上皮脫落1例, 增殖性玻璃體視網膜病變和視網膜脫離2例, 其中1例再手術。未發現脈絡膜脫離、醫源性白內障、眼內炎等并發癥。

3 討論

糖尿病視網膜病變因其晚期合并纖維血管膜、牽拉性視網膜脫離并發癥, 以及糖尿病患者常合并白內障, 瞳孔不易散大等原因導致這類玻璃體手術難度大, 復雜程度高, 手術時間長, 術后并發癥多。非接觸廣角鏡聯合微創玻璃體切除手術能較好的解決這些難題。

傳統角膜接觸鏡成像質量差, 視野小, 需頻繁換鏡, 尤其在氣液交換時視野更模糊, 手術時間長, 加上接觸鏡對角膜的損害, 患者術后眼痛、畏光嚴重, 影響了術者和患者的手術體驗［3］。Resight非接觸廣角鏡是一種新型的非接觸廣角觀察系統, 具有觀察角度廣、立體感強、能見度好、無需縫環等優點, 其聯合微創玻璃體切除使用在PDR治療中更具優勢。①廣角鏡觀察范圍廣, 能將手術視野擴大到周邊甚至鋸齒緣［4-6］, 減少鞏膜頂壓 , 安全切除基底部玻璃體 , 減少晶狀體損傷, 減少術后增殖性玻璃體視網膜病變的發生, 這對于由于瞳孔括約肌麻痹不能充分散瞳的糖尿病患者尤為重要。本研究中14眼瞳孔≤6 mm術中均未使用器械輔助散瞳或切開虹膜都能順利完成手術, 且無一例損傷晶狀體。②廣角鏡立體感強、能見度好, 晶體輕度混濁對術中觀察影響不大, 即使在氣液交換時也能獲得較為滿意的視野［7,8］。本研究中17眼合并白內障僅7眼摘除晶狀體, 余10眼在廣角鏡下能很好的完成增殖膜的分離、切割等精細操作。③糖尿病患者血糖代謝紊亂, 眼表穩定性差, 干眼癥發生率較高,因此術中保護眼表環境非常重要。非接觸廣角鏡無需縫環,不接觸角膜, 減少鞏膜頂壓, 減少器械與眼表的機械性摩擦,減少角膜上皮損傷。本研究中僅1眼發生角膜上皮脫落, 這與該患者術前干眼, 且手術時間較長有關。④非接觸廣角鏡聯合微創玻璃體切除能有效縮短PDR的手術時間。微創玻璃體切除手術系統的鞏膜切口較小, 術后切口的密閉性好,大部分的切口無需縫合；微創玻切頭比較纖細, 可以伸進增殖膜間隙中分離、切割膜組織, 代替了大部分剪刀、鑷子的作用, 減少了眼內顯微器械的更換, 縮短手術時間；非接觸廣角鏡無需縫合金屬固定環, 無需頻繁換鏡也節省了手術時間［9,10］。本研究中 , 21 例患者的平均手術時間僅為 (45.71±20.63)min, 與文獻報道20G玻璃體切除手術時間相比明顯縮短［5］, 比較傳統接觸鏡下的23G/25G+微創玻璃體切割手術時間亦明顯縮短［4,6］。

綜上所述, 非接觸廣角鏡聯合23/25G+玻璃體切除術是治療PDR的安全有效方法, 可以縮短手術時間, 減少術后并發癥。本研究納入病例少, 隨訪時間較短, 有待更長時間的隨訪及更大樣本臨床觀察實驗加以證實。