再生障礙性貧血患者頭狀地霉血流感染1例

單武林， 戴春陽， 尹美玲， 闞勁松， 李 明

隨著抗生素的廣泛應用及放化療強度的增加，侵襲性真菌感染的發病率顯著升高，已成為免疫力低下，特別是腫瘤及粒細胞缺乏患者死亡的主要原因之一[1]。侵襲性真菌感染主要由條件致病菌引起，如念珠菌和曲霉等。頭狀地霉（Geotrichum capitatum）感染是非常少見的真菌感染，多見于血液系統疾病患者中[2-3]。本文介紹了1例重癥再生障礙性貧血合并頭狀地霉血流感染病例，并結合文獻進行分析。

1 臨床資料

患者，女，14歲。因高熱、間歇頭暈、乏力2個月于2016年6月25日收入我院。患者2個月前無明顯誘因下出現高熱，最高體溫40.2℃。門診給予“左氧氟沙星”抗感染治療，退熱后復發。否認肝炎、結核、瘧疾病史。入院血常規檢查：白細胞1.8×109/L，淋巴細胞比例0.935，血紅蛋白69 g/L，血小板30×109/L；血培養無細菌生長。骨髓穿刺檢查確診為“重型再生障礙性貧血（SAA-1）”。住院期間，予以口服環孢素治療，并給予輸注紅細胞、血小板等治療。擬行臍血造血干細胞移植，自7月20日起，予以抗胸腺細胞球蛋白（ATG）d1～3、氟達拉濱、環磷酰胺化療方案預處理，于7月28日輸注臍血。頭孢哌酮-舒巴坦、伏立康唑、阿昔洛韋預防感染。7月30日，患者出現高熱，發熱前有畏寒、寒戰，無咳嗽咯痰。患者處于臍血移植后，考慮感染可能。實驗室檢查與治療：7月30日，CRP 111 mg/ L，（1， 3）-β-葡聚糖32.1 pg/mL；血培養報陽性，涂片革蘭染色鏡檢顯示為真菌血流感染，培養48 h后，呈長形關節孢子，將培養分離的純菌做測序和質譜分析，結果顯示為頭狀地霉。開始給予伏立康唑口服治療，劑量為0.2 g，3次/d。至8月4日，患者仍存在發熱癥狀。8月5日，（1，3）-β-葡聚糖125.3 pg/mL。血培養分離出大腸埃希菌和頭狀地霉。查體：患者雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律齊，未聞及雜音；腹軟，肝脾肋下未及。胸部CT顯示兩肺未見明顯實質性病變，腹部B超顯示肝脾大小形態正常。給予頭孢哌酮-舒巴坦（2 g/d靜脈滴注）抗大腸埃希菌治療。改伏立康唑為卡泊芬凈（70 mg/d靜脈滴注）抗真菌治療。1周后，患者感染癥狀有所改善，體溫下降，但仍高于正常。8月11日，（1，3）-β-葡聚糖117.6 pg/ mL。查體仍未發現累及其他臟器。血培養仍分離出真菌，未再次分離出大腸埃希菌，經質譜分析再次確診該患者為頭狀地霉感染。再次更換抗真菌治療方案，采用脂質體兩性霉素B（50 mg/d靜脈滴注）聯合卡泊芬凈（50 mg/d靜脈滴注）治療2周。8月23日，（1， 3）-β-葡聚糖22.5 pg/mL。血培養結果陰性。患者感染癥狀得以控制。10月18日患者體溫正常，所有微生物檢查結果均為陰性。血常規檢查：血紅蛋白87 g/ L，血小板94×109/L，白細胞7.58×109/L。患者病情穩定，予以出院。

2 討論

頭狀地霉，其他英文名稱包括Saprochaete capitata[4]和Magnusiomyces capitatus[5]，主要生存在食品、土壤、人體黏膜及皮膚表面等，鏡下觀察菌絲分裂為長形關節孢子。地霉是一種機會性致病真菌，致病力較低，感染主要見于免疫力低下，尤其血液系統疾病及惡性腫瘤患者。地霉引起的系統性感染可累及血液、肺、肝、腎、腦及腦膜等[3，6]。長期粒細胞缺乏、放化療及廣譜抗生素的使用等為地霉感染的危險因素[2，4]。

地霉感染通常需經血培養診斷，部分患者可通過痰培養證實。有文獻報道地霉感染患者中血培養陽性率可高達70%[3]。本例患者的頭狀地霉感染亦是經過血培養分離獲得診斷。地霉感染患者的臨床表現和其他真菌感染相似，很難鑒別。因此診斷相對困難。血清學指標主要是檢測對真菌的細胞壁成分（1，3）-β-D-葡聚糖，適用于除隱球菌和接合菌外的所有深部真菌感染的早期診斷[7]。本例患者（1， 3）-β-葡聚糖升高明顯，提示頭狀地霉感染可引起（1，3）-β-D-葡聚糖的明顯升高，但同樣無法與其他真菌感染相鑒別。本研究采取測序和質譜分析進行鑒定，結果顯示該患者為頭狀地霉感染。因此，在真菌尤其是少見菌的鑒定方面，測序和質譜分析呈現出一定的優勢。尤其是質譜分析，需要的樣品少且耗時短，靈敏度和特異度均較高。

頭狀地霉感染患者預后較差，死亡率為50%～75%[3，8]。目前，對于地霉感染的治療方案尚無一致結論。Ozkaya-Parlakay等[3]報道稱經驗性抗真菌治療并不能預防罕見真菌如地霉感染。單獨兩性霉素B或者聯合其他抗真菌藥物對頭狀地霉療效較好[9]。Girmenia等[10]報道稱相對于兩性霉素B，伊曲康唑和氟康唑對地霉治療效果較差。體外藥敏試驗顯示本例患者感染的頭狀地霉對兩性霉素B、5氟胞嘧啶和伏立康唑敏感。依照藥敏結果，開始給予患者單藥伏立康唑，療效較差。血培養檢查發現患者存在大腸埃希菌和頭狀地霉混合感染，給予頭孢哌酮-舒巴坦抗大腸埃希菌治療，改用單藥卡泊芬凈抗頭狀地霉治療，1周后，患者感染癥狀仍無明顯改善。血培養結果顯示，患者僅存在頭狀地霉感染，無其他細菌感染。考慮抗真菌治療效果未明顯改善，改用脂質體兩性霉素B聯合卡泊芬凈后，療效顯著，血培養轉陰，感染得以控制。由此可見，對于頭狀地霉感染的治療，在參考體外藥敏結果的同時，還要結合患者臨床癥狀，綜合考慮，選擇合適的抗真菌治療方案。同時，該類患者存在免疫力低下，易發生混合感染，診斷與治療需加以考慮。

綜上所述，頭狀地霉感染患者臨床癥狀不甚典型，診斷困難。測序和質譜分析在其診斷方面呈現出一定的優勢，可有助于診斷。頭狀地霉感染目前尚無統一有效的治療方式，采用脂質體兩性霉素B聯合卡泊芬凈可獲得較好的療效。早期診斷和早期聯合治療有助于改善患者預后。

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