淺談周立華用疏肝解郁法逆轉冠脈三支病變的思路與經驗

張爭強，劉宗昆，武洛洛，通信作者：周立華

(河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000)

冠脈三支病變是指患者右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支都發生比較嚴重的病變，3條心外膜下冠狀動脈和/或其主要分支的直徑狹窄率均≥50%，且其中至少1條血管的直徑狹窄率≥70%[1]。臨床上以冠狀動脈狹窄引起的心慌、氣短、喘憋、胸悶、胸痛、呼吸困難，舌下含化硝酸甘油后癥狀可緩解為主要表現，可引發急性心肌梗死、急性冠脈綜合征，甚至休克等。目前缺血性心臟病已成為我國最常見的心血管病，其死亡率呈逐年增加的趨勢。西醫治療多以冠脈搭橋手術及介入治療兩種血運重建方式為主，輔以冠心病二級預防藥物治療，但多數患者因其自身冠脈病變復雜或觀念及經濟原因未能行血運重建，因此中醫藥治療就顯得至關重要。

周立華是河南中醫藥大學第三附屬醫院教授，從事中醫心血管疾病臨床研究40余年，在冠狀動脈粥樣硬化性疾病的中醫治療上更是匠心獨運。筆者同門根據本科自身優勢及資源，對周立華教授近5年的臨床病例進行了回顧性分析及全面的整理總結，主要為其在中醫藥治療本病上的經驗及臨床療效。周立華教授根據現代人的生理特點，一反常人從“痰、瘀、虛”[2]論治本病，獨辟蹊徑，根據五臟相互關系，主張“從肝論治”本病，并研創調肝復脈湯，在臨床中取得了良好的療效。

1 病因病機

冠脈三支病變屬于中醫“胸痹”“胸痛”范疇，中醫文獻中又稱之為“心痛”“胸痹”“真心痛”“胸中痛”等。《素問·痹論篇》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《素問·臟氣法時論篇》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”周立華教授經過多年的臨床研究，認為本病病位在心，病理為血脈不通，不通則痛，病因關鍵可歸納為：肝氣郁結，痰瘀互結。

1.1 肝郁為本 沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》中提到：“喜之氣能外散，余皆足令心氣郁結而為痛也。”肝木之氣溫，主升發條達，一旦感受六淫之邪或七情內傷，勢必郁怒而克伐脾土，脾失健運則津液運化失司，凝聚成痰。肝為五臟之賊，心包為相火，屬手厥陰。肝木郁則心包不能從令化風，加之肝郁克土，中焦壅塞，阻遏水火交濟之路，則水不能上承以濟火，火不能下潛以治水，則水火不濟，濕熱化生痰濕郁結于內，寒濕阻滯則血脈凝聚、脈行失利造成血脈瘀滯。現代人氣血虛弱者少，多肝氣郁結、肝火亢盛。因此，周立華教授認為無論肝氣不調、氣郁血滯，抑或肝郁日久，木克脾土，痰濕內生，阻礙血行，抑或肝郁化火，損津傷液，心失所養，根本均在于肝。綜上所述，周立華教授在治療上強調治痰瘀以疏肝解郁為本，匠心獨運，在臨床療效上頗被患者認可。

1.2 痰瘀互結為標 中醫在認識疾病上強調整體觀念及臟腑合和。人身之血，總統于心，但藏于肝，若肝氣郁結，氣道不宣，則血脈運行受阻，發為血瘀；《證治匯補·痰證》有云:“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”肝盛則克脾土，肝脾不和則全身氣機不暢，津液運化失司，加之，肝腎內藏相火，若肝陽亢盛，則人體火盛熏蒸，痰濕漸生，痰瘀互結于心脈則為胸痹。尤在涇《金匱要略心典》云:“陽痹之處，必有痰濁阻其間耳。”若肝郁氣滯，則水火失交，寒濕內生，凝于脈道則發為心痛。《素問·舉痛論篇》曰：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《諸病源候論》曰：“心腹痛者，由腑臟虛弱，風寒客于其間故也。”故本病病位在心，病理為心脈瘀阻不通，不通則痛，肝氣失疏乃本病發生進展為痰瘀之關鍵所在。

2 治療方法

疏肝解郁以斷其源，活血祛痰以固其本。在對冠脈三支病變的中醫證型分析中發現本病主要包括3個證型:氣虛血瘀證、痰濁血瘀證、氣滯血瘀證[3]。可見“氣機失常”“痰瘀化生”是本病的主要病理因素，所以從肝論治就顯得十分必要。周立華教授根據多年臨床觀察，對其肝郁氣滯、痰瘀互阻的病因病機，提出了“疏肝解郁，活血祛痰”的治療法則。“氣為血之帥”，肝氣疏利則血行條達，痰濁化散，脈道通利。活血祛痰以斷其實，疏肝解郁以斷其根，養血復脈以利其脈，三者兼顧則心脈通暢，血行無阻。

3 經驗拾菁

心統血，肝藏血。周立華教授根據多年臨床經驗，從五臟關系出發，調肝理氣以養心通脈，以柴胡疏肝散、瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯加減、自擬調肝復脈湯治之。基本組成：醋柴胡20 g，郁金15 g，陳皮12 g，香附12 g，白芍12 g，地龍12 g，桃仁10 g，川芎20 g，瓜蔞12 g，薤白10 g，生黃芪30 g，丹參15 g，三七粉5 g(沖服)，絞股藍15 g，紅景天12 g。柴胡疏肝散出自《醫學統旨》，該方是治療肝氣郁結之疼痛的常用方劑， 疏肝解郁，行氣止痛。瓜蔞薤白半夏湯來源于《金匱要略》，行氣解郁，通陽散結，祛痰寬胸。血府逐瘀湯出自《醫林改錯》，是臨床治療胸中血瘀的常用方劑，活血化瘀，行氣止痛。周立華教授在3方的基礎上加減，疏肝解郁，活血祛痰，主治肝郁氣滯兼痰濁型冠脈三支病變。方中醋柴胡疏肝解郁；郁金、香附、陳皮疏肝行氣，使氣機條達；白芍養血柔肝，緩急止痛；川芎、地龍行氣通脈活血；薤白通陽散結，理氣寬中；瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結；黃芪補中益氣；丹參、三七、桃仁活血祛瘀以促脈道通利，通則不痛。諸藥合用，疏肝理氣而不行氣太過，祛瘀化痰而不傷陰液，固其本，斷其源，使肝氣得舒，血脈通利，痹痛自去。如血瘀甚者，加水蛭粉3 g(沖服)，同時加桃仁為20 g，加紅景天為15 g；如痰濁甚者，加清半夏15 g，竹茹12 g，枳殼12 g，以全瓜蔞易瓜蔞；氣虛甚者，可加黨參15 g，白術12 g，加生黃芪為60 g。

4 臨床驗案

患者，男，61歲，2015年12月7日初診。主訴：陣發性胸痛10年，加重半年。患者10年前無明顯誘因出現胸痛，心電圖示：心肌缺血，未予重視。半年來，胸痛癥狀頻繁發作，多在晨起時出現，于鄭州某醫院行冠狀動脈造影后示：左前降支(LAD)75%狹窄，左室后支(PL)90%狹窄，左回旋支(LCX)20%狹窄，右冠狀動脈(RCA)70%狹窄，遂診斷為冠脈三支病變，未行支架植入術，后口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物治療。1個月前上述癥狀加重并出現前胸針刺樣疼痛，痛掣后背，口服速效救心丸癥狀可好轉。半個月來上述癥狀頻繁發作，活動后尤甚。患者形體偏胖，舌質暗紅，苔薄白，脈弦滑數。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫診斷：胸痹，證型為肝郁脾虛、痰瘀互結。治法：疏肝解郁，活血祛痰。處方：醋柴胡20 g，郁金15 g，陳皮12 g，香附12 g，白芍12 g，地龍12 g，桃仁10 g，川芎20 g，瓜蔞12 g，薤白10 g，清半夏12 g，生黃芩15 g，虎杖15 g,丹參15 g，黃芪30 g,水蛭粉4 g(沖服)，三七粉5 g(沖服)，絞股藍15 g，紅景天12 g，14劑。每日1劑，水煎服，早晚溫服。

二診：患者服上方后，胸痛癥狀逐漸減輕，發作次數明顯減少，晨起易發作，舌質紅，苔薄白，脈弦滑。上方加桂枝15 g，炒枳殼12 g，30劑。

三診：患者胸痛偶發，病情穩定，舌質紅，苔薄白，脈弦。守上方改醋柴胡30 g，絞股藍30 g，生黃芪50 g，加黨參15 g，30劑。

四診：病情穩定，訴晨起活動后可出現胸悶，納眠可，二便調，舌紅，苔黃，脈沉澀。上方去桂枝、白芍，加赤芍15 g，三棱15 g，30劑。

五診：患者自覺精神佳，胸悶、胸痛極少發作，為求明確病情要求行冠狀動脈造影術，復查示：LAD 40%狹窄，PL 30%狹窄，LCX 15%狹窄，RCA 50%狹窄。對比初診影像，結合患者目前臨床癥狀，漸停中藥湯劑，并將上方制為丸藥，每次 6 g，每日3次，口服。

近日電話隨訪，患者病情平穩，胸悶癥狀偶爾發作，囑其丸藥繼服1年，鞏固療效。

[1]李三軍.急性冠脈三支病變患者的臨床表現及預后的研究[D].南京：南京大學，2011.

[2]毛靜遠, 牛子長, 張伯禮.近40年冠心病中醫證候特征研究文獻分析[J].中醫雜志,2011,52(11):958-961.

[3]謝平暢，梁蘊瑜.冠心病患者中醫證候與冠脈病變相關性分析[J].遼寧中醫藥大學學報,2016，18(8)：171-173.