從氣機調(diào)理論治發(fā)熱案1例※

張鶴鳴，何 易，通信作者：劉恩順

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250)

臨證之發(fā)熱，可分外感、內(nèi)傷。外感有風、寒、暑、濕、燥、火六淫之虞，內(nèi)傷多因氣血陰陽虛損或邪氣留滯而致。內(nèi)傷發(fā)熱，臨證可見多型，或齊作不間，或間作不齊，或經(jīng)久不解，或來去倏忽，或熱勢鴟張，或低熱纏綿，或定時而作，或透骨而出，甚有內(nèi)傷相兼外感、虛實錯雜、參差難分者。中醫(yī)辨證首分其性之虛實，實有郁火、痰濕、瘀血之別，虛有氣血、陰陽之異。治療有清郁火、除痰濕、化瘀血或補益氣血陰陽之不同[1]。筆者隨導師出診臨證遇發(fā)熱案1例，經(jīng)中醫(yī)辨證治療后，收效明顯，遂勉力說明，以饗同道。

患者，女，35歲，2016年3月25日初診。主訴：反復發(fā)熱半年余。半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，反復至今，曾自行監(jiān)測體溫，察其熱勢起于10時綿至22時，體溫為36.4～37.4℃，輾轉(zhuǎn)就醫(yī)，獲效不顯。患者自覺低熱，勞倦憂思時顯，午后為甚，時有頭部昏沉，口干欲飲熱，倦怠乏力，數(shù)欠伸，易汗出，納差，大便溏。舌胖大邊有齒痕，質(zhì)淡暗，苔薄水滑，脈沉弱。患者曾行全身體檢，其血常規(guī)、甲狀腺功能、腫瘤標志物等相關(guān)實驗室檢查及輔助檢查均未見異常，無炎癥、血液、腫瘤、結(jié)締組織等病變。中醫(yī)辨證屬氣虛發(fā)熱，兼有氣郁，治以補中益氣、理氣和胃之法，方用補中益氣湯加減。處方：生黃芪20 g，黨參12 g，焦白術(shù)16 g，焦谷芽12 g，香櫞12 g，焦神曲12 g，厚樸花12 g，玫瑰花5 g，澤瀉10 g，炙甘草6 g，3劑。水煎服。

二診：服藥2劑后患者發(fā)熱、乏力、汗出癥狀緩解。近日因憂思煩勞，以上癥狀略反復，自訴晨起后疲勞，雙目干澀，口干，夜寐欠安，大便溏。舌淡暗邊有齒痕，苔少，脈沉細。處方：黨參16 g，麥冬12 g，五味子12 g，白術(shù)16 g，茯苓16 g，川芎12 g，厚樸12 g，龍骨20 g(先煎)，酸棗仁16 g(先煎)，遠志12 g，甘草6 g，5劑。水煎服，佐人參健脾丸口服。

三診：患者諸癥緩解，偶有口干，數(shù)欠伸，納寐佳，大便調(diào)。舌邊有齒痕，苔薄，脈滑。處方：玫瑰花5 g，厚樸花8 g，覆盆子5 g，槐花3 g，5劑，代茶飲。自備黃酒、生姜，合煮后內(nèi)服，佐以補中益氣丸或人參健脾丸口服。隨訪3個月，患者未訴不適，自覺體力活動較前明顯改善。

按語：患者自覺低熱纏綿，憂思勞倦時顯，倦怠乏力。《證治匯補》曰：“脾熱者，熱在肌肉，遇夜尤甚，倦怠嗜臥。”患者自覺發(fā)熱時間為10時至20時左右。現(xiàn)代有關(guān)胃腸動力學的研究表明，胃腸道的運化有相應(yīng)的時間、晝夜節(jié)律性，結(jié)腸運動在6時至14時比16時至次日4時明顯[2]。10時正為脾經(jīng)循行時間。《內(nèi)經(jīng)》云：“日中陽氣隆，日西而衰。”患者午后困倦及發(fā)熱癥狀較為明顯，結(jié)合舌脈辨證為氣虛發(fā)熱，兼有氣郁，證屬脾胃虛弱，樞機不利。

氣虛源何而致發(fā)熱耶？歷代醫(yī)家見解各異，主要觀點略作梳理如下：一為脾胃虛弱，元氣不足，陰火獨熾；二為脾胃中虛，清氣下注，濕郁化熱；三為氣虛及陽，陽氣不升，降下陰分，郁而發(fā)熱；四為衛(wèi)表失和，陽氣外浮；五為氣損及陰,陰虛發(fā)熱；六為脾虛失運,血虛發(fā)熱；七為氣虛致氣郁，郁久化火等[3]。《內(nèi)外傷辨惑論》指出是熱非表傷于寒，乃脾胃元氣虛餒，清陽不升，脾濕下流，下焦陽氣郁而上沖出現(xiàn)皮毛間熱。本案從李氏觀點，認為發(fā)熱要點在于脾胃受損，元氣虧耗，陰火熾盛；中氣不足，營衛(wèi)虛餒；升降失常，氣行不暢，郁滯發(fā)熱。《脾胃盛衰論》中指出：“脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足則六腑陽氣皆絕于外，故營衛(wèi)失守，諸病生焉。”營衛(wèi)為脾胃出入之氣，二者正常氣化化生，可調(diào)控體溫。若脾胃受損，出入升降失宜，營衛(wèi)虛餒，體溫調(diào)節(jié)失司而蘊[4]。

人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐。勞則氣耗，思則氣結(jié)，氣行不暢，并見郁證。《丹溪心法·六郁》認為郁多在中焦。本案患者勞倦憂思，損傷脾胃，元氣不足，陰火上乘，故見發(fā)熱，勞倦時顯；思慮過度則氣結(jié)，郁而化火，故憂思過度時熱顯；脾胃虛弱，元氣不足，故易汗出，數(shù)欠伸；脾主四肢，運行輸布津液至全身，脾胃虛弱，四肢失養(yǎng)，故倦怠乏力；脾以升為健，脾虛則不能升清，運化失司，可見頭暈，納差，大便溏；脾在液為涎，且氣虛不能布津故見口干。人之所有，唯氣與血耳。氣為血帥，血為氣母，氣虛亦則血脈不盈，血行不暢，見脈沉弱。患者發(fā)熱時作時止，午后為甚，頭昏倦怠，脈沉弱皆乃脾胃損傷之象。

首診重用生黃芪補氣升陽為君；黨參、焦白術(shù)、炙甘草補氣健脾為臣；焦白術(shù)健脾止汗，合焦谷芽、焦神曲共奏和胃之效；香櫞、玫瑰花疏肝理氣。厚樸花理氣寬中，芳香化濁，澤瀉淡滲利水泄熱，合白術(shù)治療脾不升清之頭昏沉。方中藥物歸經(jīng)多屬肺、脾、胃、肝，從此處亦可看出氣機調(diào)理的著重表現(xiàn)。全方以補為主，補中見疏，補脾益氣，復中焦脾胃之升降，佐以調(diào)肝理肺，使升中有降，臟腑氣機得復，升降協(xié)調(diào)。

二診患者增目干、寐差等癥，慮其為氣虛日久損及陰血及津液。故用黨參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰生津。氣為血之帥，可助血液及津液化生，故用白術(shù)、茯苓健脾補氣，厚樸溫中化氣，川芎活血行氣，使氣虛得補，氣行有度。龍骨、酸棗仁、遠志潛陽養(yǎng)心，益智安神，使患者陰血得充。配合人參健脾丸健脾補氣，加強藥力。

三診患者諸癥均見好轉(zhuǎn)，選用代茶飲小方便宜行事。囑其繼服補中益氣丸及人參健脾丸，生姜黃酒合煮內(nèi)服飲食調(diào)理，增加藥物作用時間，并溫中焦。

病因病機變化乃辨證用藥關(guān)鍵所在，臨證之中當謹慎把握。《景岳全書》云：“氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病。”彭子益在《圓運動的古中醫(yī)學》中提出：“中氣如軸，四維如輪。軸運輪行，輪運軸靈。軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外。”情志、飲食、勞倦各有所傷，易導致臟腑受損，元氣虧虛，氣行不暢而致發(fā)熱，其外證雖熱，中實虛寒。《脾胃論》云：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣……惟當以辛甘溫之劑，補其中，升其陽。”治療當以補虛為主，予以甘溫之劑，同時注重調(diào)暢氣機。脾胃為氣機升降的樞紐，肝肺為全身氣機調(diào)暢最重要的環(huán)節(jié)，補益脾胃，升發(fā)肝脾之氣，收降肺胃之氣，氣機暢達，熱證自除。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2003:421-422.

[2]彭薇淇,尚文璠,李澤鵬.試探中醫(yī)時間醫(yī)學與胃腸動力學的內(nèi)在聯(lián)系[J].世界中醫(yī)藥,2013，8(4)：460-462.

[3]陳丹云,羅道珊.李東垣“氣虛發(fā)熱”的病機探討[J].中華中醫(yī)藥學刊,2004,22(12)：2312.

[4]徐培平，符林春.氣虛發(fā)熱中的營衛(wèi)意義[J].陜西中醫(yī)函授,2000(5)：16-18.