健脾益腎疏肝中藥治療多囊卵巢綜合征的體會

王榮莉

(北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京 100083)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育齡女性常見的一種復雜的由內分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無排卵(排卵功能紊亂或喪失)和高雄激素血癥(女性體內男性激素產生過剩)為特征，主要臨床表現為月經周期不規律、不孕、多毛和/或痤瘡、肥胖等[1]。肥胖占PCOS患者的30%～60%，PCOS的肥胖發病機制不是特別明確，表現為向心性肥胖(也稱腹型肥胖)，甚至非肥胖的PCOS患者也表現為血管周圍或網膜脂肪分布比例增加。肥胖可導致PCOS患者產生的雄激素增多,而腹部脂肪和臟器脂肪的積聚進一步導致了高雄激素血癥的發生。PCOS患者胰島素抵抗的機制包括脂肪結合素水平降低,而脂肪結合素是脂肪自組織分泌的胰島素增敏劑,與雄激素水平直接相關[2]。胰島素抵抗也會導致高胰島素血癥的發生。因此,肥胖使PCOS病理性雄激素增多。

中醫無PCOS病名，根據本病的臨床特征屬于中醫“閉經”“月經后期病”“癥瘕”“不孕”等范疇。中醫認為本病應責之于腎、肝、脾，肥人多痰,痰濕脂膜壅塞胞宮,沖任阻滯,發為閉經、使月經稀發。痰濕既是脾虛健運失職的代謝產物,又是阻滯氣機的病因,痰濕停滯則氣機不暢。治療時應根據證型辨證施治，使月經周期規律，體重達到正?；蚪咏＃Ｊ茉?，減少其他并發癥等。

1 從腎論治

腎為先天之本，主生殖，《內經》載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”闡述了腎的生理功能。女子至一定年齡階段，腎氣充盛，天癸成熟，任通充盛，月經乃應時而下。如果多種原因導致腎氣虛，腎陽虛衰，氣化功能低下，沖脈任脈虛寒滯澀，氣血通達失調，則月經受阻而致月經錯后、量少、閉經。

2 從脾論治

脾為后天之本,脾虛則不能運化水濕,濕邪內停,阻礙氣血的化生,使濁邪停滯于肌膚之間,致形體肥胖?！陡登嘀髋啤酚性?“婦人有身體肥胖,痰涎甚多，不能受孕者。人以為氣虛之故,誰知是濕盛之故呼……而肥胖之濕,實非外邪,乃脾土之內病也?！逼⒅鹘y血，脾虛則統血功能障礙,導致經期淋漓不盡或經血過多等。

3 從肝論治

肝主疏泄、藏血、司血海，對女性的月經、生育、圍絕經期有重要的調節作用。女子以血為本，但肝陰、肝血常不足。隨著現代生活節奏加快，女性病變特點為肝陽、肝氣常有余。肝疏泄功能正常，則氣血調暢，經血通利；如七情不暢，則肝疏泄障礙，氣血疏通受阻或郁久化火，致月經錯后，量少或閉經，經行情志變化等。

4 從肝、脾、腎論治

4.1 從脾、腎論治 腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎為全身氣血生化之源。腎陽虛衰,不能溫熙脾陽，脾陽虛則不能運化水濕，濕邪阻滯胞宮胞脈，則導致月經失調，周期錯后等。

4.2 從肝、腎論治 《醫宗必讀》載“乙癸同源,肝腎同治”，生理上，肝腎的生理功能都以精血為物質基礎。肝藏血，腎藏精，兩者關系密切。肝血的化生，有賴于腎中精氣的氣化;腎精的充盛，也有賴于肝中血液的滋養。精血互生，盛則同盛，衰則同衰，故為“精血同源”[3]。肝腎不足，先天腎精不足，后天肝血虧乏，難以下注胞宮，而致月經錯后、量少或閉經。

4.3 從肝、脾論治 肝主疏泄、藏血，脾為后天氣血生化之源。肝的功能失常，肝郁乘脾，脾虛則生化之源失常，氣血來源受阻，血聚胞宮減少，出現月經錯后、量少、閉經等。

5 以健脾益腎疏肝為法

方藥以蒼術10 g，白術10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，生山楂10 g，健脾化濕消導；醋香附10 g，郁金10 g，疏肝理氣；仙茅10 g，仙靈脾10 g，鹿角膠10 g，溫補腎陽；山茱萸15 g，枸杞子15 g，調補肝腎；三棱10 g，莪術10 g，破血逐瘀。根據月經周期的不同時期隨癥加減：卵泡期重用山茱萸、枸杞子調補腎陰，促卵泡生長發育；排卵期加活血化瘀藥，如桃仁、紅花、丹參等促進卵泡的排出；黃體期重用仙茅、仙靈脾、鹿角膠溫腎助陽，促進黃體的成熟。另外該方重用白術，有時用至30 g，《神農本草經》載白術有療死肌之功，但必須重用[4]。另配伍蒼術、仙茅、仙靈脾溫運脾腎，振奮陽氣，達到調經、祛濕、減脂的作用。

6 典型病案

患者，女，22歲，未婚，無性史，2014年8月20日就診?；颊呓?年月經周期、經期紊亂，1～3個月一行，經期3～14 d，經量減少，經色暗，無痛經，1年內體重增加25 kg，食納旺盛，眠少，大便2～3 d 1次，末次月經2014年4月26日。查體：面色晦暗，胡須重，背部散在痤瘡，體型肥胖(體重90 kg)，舌質紅，苔薄白膩，脈沉細微弦。B超：子宮4.5 cm×4.7 cm×4.3 cm，內膜厚0.7 cm，雙側卵巢多囊樣改變。性激素提示：睪酮0.623 ng/mL(標準0.084～0.481 ng/mL)，促黃體生成素(LH)8.13 mIU/mL，卵泡刺激素(FSH)5.75 mIU/mL。診斷：閉經(脾腎虛夾肝郁型)。予以健脾補腎疏肝藥促黃體發育。處方：蒼術10 g，白術30 g，生山楂10 g，茯苓10 g，車前子10 g，法半夏9 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，醋香附10 g，鹿角霜20 g(先煎)，巴戟天10 g，三棱6 g，莪術6 g，7劑。每日1劑，分兩次服。2014年8月27日二診：患者體重減輕2 kg，面色改善，乳房微微發脹，嗜睡，舌紅，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細微滑。上方基礎上加黨參10 g健脾益氣，易鹿角霜為10 g，胡蘆巴10 g溫補腎陽，再予7劑。2014年9月1日來月經，經量中等，血塊(+)，輕痛經，體重減輕2 kg，舌紅，苔薄白，脈細滑。予以山茱萸10 g，枸杞子10 g，蒼術10 g，白術30 g，生山楂10 g，茯苓10 g，車前子10 g，法半夏9 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，鹿角霜20 g(先煎)，菟絲子10 g，郁金6 g，7劑。每日1劑，分次兩服。按照月經囑咐患者連續服用3個月，3個月內患者月經周期按月而至，體重共減輕8 kg。

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社,2013.

[2]ESCOBARMORREALE H F,VILLUENDAS G,BOTELLACARRETERO J I,et al.Adiponectin and resistin in PCOS: a clinical, biochemical and molecular genetic study[J].Human Reproduction,2006,21(9):2257-2265.

[3]邢增修.試論“乙癸同源,肝腎同治”在骨傷科的臨床意義[J].骨傷科通訊,1987(S1):31-33.

[4]曾培杰，陳創濤.任之堂跟診日記1[M].北京：人民軍醫出版社，2012：19.