中醫內外合治聯合手術干預治療單純股骨頸骨折的臨床觀察

趙洪偉

(吉林省吉林中西醫結合醫院，吉林 吉林132012)

股骨頸骨折是臨床中常見的損傷，大多發于中老年人[1]。目前，股骨頸骨折已占全身骨折的3.6%，占髖部骨折的48%～54%[2]。由于既往治療后出現的骨折后不愈合和股骨頭缺血性壞死的發生率居高不下，所以股骨頸骨折又被稱為“尚未解決的骨折”。隨著影像技術及設備的不斷更新，內固定材料及設計的不斷發展，骨科治療理念及手術技術的不斷進步，股骨頸骨折的治療效果有了顯著的改善。手術干預輔助中醫藥特色療法可促進骨折術后髖關節功能恢復，減少骨折并發癥，現報道如下。

1 臨床資料

選擇2013年2月至2015年2月吉林中西醫結合醫院骨科收治的單純股骨頸骨折患者83例，其中男49例，女34例；年齡26～65歲，平均48.6歲。致傷原因：走路時摔傷59例，交通事故致傷15例，高空重物砸傷5例，高處墜落摔傷4例。股骨頸骨折Garden分型：Garden Ⅰ、Ⅱ型36例，Garden Ⅲ、Ⅳ型47例；所有納入患者均手術治療，其中閉合復位空心釘內固定55例，切開復位空心釘內固定28例。

2 治療方法

2.1 手術方法 連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉生效后，患者仰臥于牽引床上維持牽引，在C型臂X線機透視下進行手法復位。Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折無明顯移位者可不進行復位，復位成功后外展20°、內旋15°固定患側肢體。術區皮膚常規消毒，鋪無菌手術巾，透視狀態下于股骨大粗隆下3.0～4.0 cm處作一長約5.0 cm的手術切口，剝離后沿股骨頸方向平行置入3枚導針，并使其相互平行成“品”字形分布。再次以C型臂X線機透視確認股骨頸骨折復位、解剖復位及導針位置，沿導針方向置入3枚長度適宜的空心釘，進針深度需達到股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm。

2.2 常規處置 術前完善常規檢查，雙下肢行動靜脈彩超檢查，行患側肢體股骨頸骨折三維CT檢查；術前0.5～1.0 h內應用有效抗生素，腫脹明顯者加用甘露醇注射液，合并內科疾病的患者在相關科室會診后進行術前積極調整，術后積極治療內科疾病。所有納入患者應用改善血液循環藥物、下肢足底靜脈泵及局部低功率光波治療，改善下肢的血液循環，預防下肢深靜脈血栓的發生。

2.3 中藥療法 中醫認為跌撲閃挫，外傷于內，累及氣血，導致氣血運行不暢，氣滯血瘀，不通則痛。由外于內，累及筋骨，致筋傷骨斷，局部功能受限。傷后均口服我院自制中成藥。按中醫治療骨折三期分治原則，早期(傷后2周內)即消瘀退腫期，治以活血化瘀、行氣止痛；中期(3～7周)為接骨續傷期，治以活血化瘀、補肝益腎；后期(8周后)即壯骨強筋期，治以補肝腎、強筋骨[3]。早、中期給予口服藤黃傷痛膠囊活血化瘀、消腫止痛、接骨續筋，每次1.2 g，每日3次；8周后改服金馬壯骨膠囊補肝腎、壯筋骨，每次1.5 g，每日3次。同時配合中藥熏洗。另外口服自制方劑蘇斷接骨湯加減。藥物組成：蘇木30 g，川斷35 g，陳艾、伸筋草、五加皮、威靈仙、姜黃各15 g。每日1劑，水煎后，早、中、晚各1次。

2.4 按摩及針灸 所有納入患者均在中藥外用熏洗后立即施行。術后行理筋手法的按摩次數應逐漸增多，按摩手法、按摩力度逐漸加大，忌使用暴力，同時每日配合針灸行氣活血，促進患肢關節功能的恢復。總之，在專科醫生指導下主動與被動結合練習髖關節屈伸及內旋、外展功能，直至功能恢復。

2.5 患肢負重時間 患者術后定期行X片檢查，必要時配合髖部CT或三維CT檢查。股骨頸骨折內固定術后6個月內建議患者禁止患肢負重，床上行關節、肌肉功能練習；骨折內固定術后平均5.5～7.5個月后行輔助檢查提示骨折斷端骨折線模糊、骨痂生長后開始拄拐部分負重，逐步加大患肢負重重量；骨折內固定術后平均10.5～13.5個月后行輔助檢查提示骨折斷端骨折線消失、骨痂生長良好后開始完全負重。

3 療效觀察

本組患者均隨訪18～36個月，平均26.6個月。采用中西醫結合方法治療后，骨折全部骨性愈合，無股骨頭缺血性壞死發生。平均骨折骨愈合時間為8～13個月，平均10.6個月。根據Harris髖關節評分標準，按功能、疼痛程度、步態、行走時輔助工具及行走距離等5項進行綜合評分。總分90分以上為優良，共61例；80～89 分為較好，共19例；70～79分為可，共3例(均為60～65歲的骨折患者，患者術前合并內科疾病，術前患肢肌力Ⅲ～Ⅳ級)。優良率達96.4%。83例患者均未發生骨、軟組織感染等并發癥，骨折愈合期內無骨性髖關節炎的發生。

4 討論

4.1 手術時機的選擇 目前，多數學者認為老年患者髖部骨折后應盡早手術，甚至有些國家的臨床指南明確要求應在24 h內完成手術[4]。因為對于老年患者，盡快手術可以減少骨折并發癥的發生及原有心肺疾病的惡化[5]。據文獻報道，股骨頸骨折的患者傷后12 h 內進行手術者死亡率明顯低于延遲手術組，48 h后手術者出現并發癥概率是早期手術的2倍以上。股骨頸骨折的患者一般以老年高齡患者居多，有諸多因素導致手術延遲，如合并多種內科疾病等。研究顯示，對身體健康、狀況良好的患者應盡早手術；而合并內科疾病患者身體狀態不穩定的時候，不適宜手術，需要積極調整，適當延遲手術。手術時機的選擇對股骨頸骨折患者術后并發癥的發生有著直接影響，尤其是股骨頸骨折術后合并遠期的股骨頭壞死的發生。通過臨床觀察發現，條件允許的股骨頸骨折患者傷后12 h內行手術治療，能降低甚至避免股骨頭壞死的發生。

4.2 手術內固定方法的選擇 Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折又稱移位股骨頸骨折，屬于不穩定骨折，采取手術治療，被廣大臨床醫生所接受。而Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折，因骨折沒有明顯移位，是否采取手術治療存在爭議。通過對本組83例患者的臨床觀察，其中包括Garden Ⅰ、Ⅱ型：36例均采取手術內固定治療(排除股骨頸骨折行人工全髖或半髖關節置換的患者)，療效滿意。表明內固定術可縮短手術時間，而且手術過程中創傷較小，術中失血較少，發生深層感染的風險小。目前常用的內固定裝置包括空心釘固定裝置、加壓螺釘固定裝置、側方鋼板固定裝置等。Okcu等[6]認為，無論哪種類型的股骨頸骨折，采用內固定治療時空心釘內固定是首選，其中股骨外側皮質的強度是影響空心釘固定效果的重要因素。股骨頸骨折常由嚴重暴力所致，屬于高能量暴力損傷，對于年輕患者骨折閉合復位內固定是患者及家屬的首選，空心釘可以降低骨內壓力，從而降低關節囊的壓力，改善股骨頭及骨近端的血供，降低骨不連及股骨頭壞死的發生率[7]。使用空心釘固定股骨頸骨折時，通常要遵循“三點固定”的原則，即術中3枚空心釘相互平行且成“品”字形分布，這樣可使股骨頭、股骨距和側方的股骨皮質獲得三點固定。股骨頸骨折愈合的關鍵在于保持骨折部位在冠狀位和矢狀面的穩定性以及絕對的旋轉穩定性，維持牢固的穩定性，并且能抵抗日常的應力，從而保證骨折的愈合，空心釘內固定基本滿足以上需求。術后定期行X片檢查，視骨折愈合情況進行負重功能練習。

4.3 中醫藥治療的優勢 股骨頸骨折是一種臨床常見的關節內骨折，由于股骨頸特殊的解剖部位和血供缺陷，該部位骨折后易發生股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死[8]。在整個治療過程中，中醫藥對減少、避免發生股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發揮著重要作用。中醫認為，骨折損傷的治療，重在氣血。骨折愈合后，可并發腫脹、關節僵硬、功能障礙及陰雨天骨折處疼痛等并發癥[9]。因此，治以活血養血、補肝益腎為主，方用壯骨強筋湯、補腎壯骨湯，使患者肝血足、腎精旺，筋骨得以濡養，促進骨折愈合[10]。所有納入患者在治療過程中均給予自制中藥內服及中藥外用熏洗,具有活血化瘀、溫經通絡、通利關節、消腫止痛、接骨續筋的作用，從而促進血液循環及加速骨折的愈合。同時應用按摩松解粘連，進行功能練習，將骨折面的纖維組織最終轉變為纖維軟骨，并覆蓋關節面，減少關節內粘連，也進一步增加血液循環、促進骨愈合，獲得較好的關節功能。關節的活動又有利于關節的軟骨的營養及關節的模造作用，減少創傷性關節炎的發生。因此，本組患者功能恢復良好，優良率達96.4%。同時配合每日針灸行氣活血，促進患肢的恢復。

綜上所述，筆者認為，在股骨頸骨折治療過程中，發揮西醫的手術治療優勢，早期行閉合或切開內固定術，同時結合中醫藥特色治療法，如按摩及中藥內服、中藥外洗及針灸等方法，大大縮短了骨愈合時間，促進關節功能恢復，減少或避免骨折并發癥的發生，整體治療優良率高。因此，中西醫結合治療既能盡最大可能地減少手術帶來的創傷，又加快了骨折及關節功能的恢復，在臨床單純股骨頸骨折的治療中，值得臨床廣泛推廣。

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