執(zhí)簡馭繁施治腎病

曹志勇

(焦作衛(wèi)生醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院，河南 焦作 454000)

急、慢性腎病是臨床常見疾病，中醫(yī)根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)和病程演變，將其歸于“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇，按照病因、病證、病位、病性等治療本病。筆者在臨床中主要應(yīng)用祛風(fēng)利水法和健脾補(bǔ)腎法治療，再根據(jù)肺、脾、腎的虛實(shí)寒熱，適當(dāng)加入補(bǔ)虛、溫里、清熱、除濕、消積、行滯、化瘀等藥物治療，自有得心應(yīng)手之妙，且療效顯著。同時配合激素治療，主要選用醋酸潑尼松片1 mg·kg-1·d-1，以周遞減，按60 mg→30 mg→15 mg→10 mg→5 mg的規(guī)律進(jìn)行，療程4～8周。一般可在第4周左右見尿蛋白消退，如尿蛋白一直不消退或治療中病情復(fù)發(fā)，總劑量應(yīng)再提高至80 mg，再以周遞減。對激素反應(yīng)差的患者，可選用環(huán)磷酰胺治療，多從第5周開始，劑量為每療程6～8 g，還可采用支持療法治療，如靜脈滴注血漿或白蛋白等。

1 祛風(fēng)利水法

此法主要應(yīng)用于內(nèi)有水濕、外感風(fēng)邪的患者。腎病病因首先是因上焦肺衛(wèi)被風(fēng)所襲而不主皮毛，腠理不固，邪由表入里，導(dǎo)致嬌臟功能失調(diào)，失于主氣、治節(jié)、通調(diào)水道，最終水濕泛濫，形成水氣病[1]。故治療上應(yīng)以祛風(fēng)利水、內(nèi)外分消為原則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》早就有“開鬼門”“潔凈府”的治療原則。“開鬼門”即發(fā)汗，“潔凈府”即利小便。《金匱要略》對水腫也提出了治療原則，如“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。筆者在臨床常應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯合五皮飲、越婢湯合五皮飲加減治療。若兼汗出惡風(fēng)者，可加黃芪、防己助衛(wèi)行氣；若兼濕熱者，可加茵陳、石韋等清利濕熱之品；若脘腹痞滿、大便不通者，可加用生大黃、芒硝以助攻瀉之力，使水從大便而泄；若尿痛、尿血者，可酌加涼血止血藥，如大薊、小薊、白茅根等。

患者，女，28歲，于半個月前因受涼而致惡風(fēng)發(fā)熱，曾按“感冒”治療，一周后發(fā)現(xiàn)顏面浮腫，然后延及全身，兼惡風(fēng)咳嗽，小便不利，舌淡苔薄略黃，脈浮微數(shù)。尿常規(guī)：蛋白(+++)，紅細(xì)胞(3～5)個/μL，白細(xì)胞(2～3)個/μL，顆粒管型(0～3)個/μL。此為表虛被風(fēng)邪所乘，風(fēng)邪遏肺、肺失宣降、水氣內(nèi)停之證，宜從風(fēng)水論治，方劑選用越婢湯合五皮飲加減治療，同時配合激素療法治療。處方：生麻黃6 g,生石膏20 g(先煎),生黃芪15 g,防己12 g,苦杏仁9 g,細(xì)辛3 g,浮萍6 g,茯苓皮20 g,冬瓜皮20 g,陳皮12 g,白茅根30 g。復(fù)診：服藥3劑后，顏面浮腫漸消退，原方再進(jìn)5劑。三診：浮腫消退，脈已緩和，服藥后無不適感，尿常規(guī):蛋白(+)。效不更方，用至20余劑，諸癥消失，尿常規(guī)顯示蛋白轉(zhuǎn)陰。1年后隨訪，腎病未復(fù)發(fā)，已生雙胞胎。

按語：方中生麻黃辛溫，解表發(fā)汗且有利尿作用，以祛在表之水濕；生石膏辛寒，既有牽制麻黃溫性之功，又有解肌退熱之力，且麻黃發(fā)汗力弱而重在利尿。黃芪固表虛，白茅根清熱利尿，二藥均有消除尿蛋白的作用。浮萍辛涼，功專發(fā)汗。茯苓皮、冬瓜皮、陳皮行氣利水，且均行皮下之水。麻黃與浮萍同用，可使內(nèi)外分消，表里通徹，水邪無潴留之地。防己外散風(fēng)邪，內(nèi)清濕熱。苦杏仁辛苦而氣溫，為止咳平喘之專藥。細(xì)辛辛溫入腎而司開關(guān)，腎關(guān)開則水下行，故諸癥消退，病告痊愈。

2 健脾補(bǔ)腎法

據(jù)筆者臨床觀察，肺衛(wèi)癥狀控制后，激素已基本減完，但尿中蛋白長期不消。中醫(yī)認(rèn)為腎病蛋白尿多是由腎氣虛損、精關(guān)不固致精氣外泄或脾氣虛陷、固攝無權(quán)致精微下注。精微物質(zhì)是人體生長發(fā)育與生命活動的基礎(chǔ)，五臟之精藏于腎，腎氣足則精氣內(nèi)守，腎氣虛則精氣外泄。此階段病機(jī)關(guān)鍵是腎之本氣自病,主水和藏精功能失職[2]。而腎氣的充沛，有賴于脾氣運(yùn)化輸布的水谷精微的供養(yǎng)，脾陽虛多與腎陽虛同時出現(xiàn)，因此健脾與溫腎常同時應(yīng)用，但需區(qū)別脾虛與腎虛的輕重主次，治療上當(dāng)有側(cè)重。常應(yīng)用四君子湯、參芩白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、金匱腎氣丸、真武湯、滋腎通關(guān)丸等方加減治療。

患者，男，50歲，于2014年8月7日初診。兩周前發(fā)燒、咳嗽，繼之面目浮腫。尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白、血細(xì)胞、顆粒管型等，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用激素治療半個月余，尿蛋白(++～+++)，紅細(xì)胞(+～++)，白細(xì)胞(3～4)個/μL。西醫(yī)診斷為腎病綜合征。刻下癥：面色白，神疲乏力，全身浮腫，腰以下尤甚，脘腹脹滿，腰部冷痛酸重，怯寒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。復(fù)查尿蛋白(+++)，紅細(xì)胞(3～5)個/μL，白細(xì)胞(3～4)個/μL，顆粒管型(2～3)個/μL，中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛、水濕潴留，治宜健脾益氣、補(bǔ)腎溫陽。處方：生黃芪20 g,炮附片9 g(先煎),山藥12 g,黨參片12 g,白術(shù)12 g,干姜6 g,冬瓜皮12 g,茯苓皮15 g,陳皮12 g,白茅根20 g,蟬蛻12 g。服用上方15劑后，全身浮腫消退，尿蛋白逐漸減少。面色轉(zhuǎn)紅，繼用上方加減治療1個月余，諸癥消失。復(fù)查尿蛋白(±)，紅細(xì)胞(-)，其后多次復(fù)查尿常規(guī)及腎功能均未發(fā)現(xiàn)異常。

按語：本例患者由于脾腎虛弱，精關(guān)不固，精微下注，出現(xiàn)尿蛋白不消退。方中黃芪味甘微溫，為補(bǔ)脾之藥。山藥味甘平，不寒不燥，既不寒中脾胃，又不化燥傷津，素有平補(bǔ)三焦之稱。黨參、白術(shù)相伍，使脾陽得健，水濕自運(yùn)，水腫消退。茯苓皮、冬瓜皮、陳皮健脾行氣而利水。白茅根清熱利尿，且有消除蛋白之用。配味甘微寒之蟬蛻是借古人素有“用動物之蛋白補(bǔ)人體之蛋白”之用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，蟬蛻具有抗組胺、阻斷神經(jīng)節(jié)的作用，可以消除或減弱感染后的變態(tài)反應(yīng)。附子大辛大熱，具純陽之性，上能助心陽，下能補(bǔ)腎命，內(nèi)能溫脾土，外能固衛(wèi)陽，干姜與附子同用，可加強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎陽氣之力，陽氣盛則水自化、不利水而水自消。本方以溫補(bǔ)脾腎為主，溫腎固攝，使腎氣得補(bǔ)、精微得固，蛋白自不漏出，脾陽得運(yùn)，水濕自運(yùn)，水腫消退而病愈。

[1]劉華蓉，楊柱，衛(wèi)蓉，等.劉尚義教授治療慢性腎病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，37(6)：60-62.

[2]李芳玲,張敬蘋.腎病臨床常用中藥指南[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005：15,266.