擇時辨證治療卯時汗出驗案舉隅

張 鵬，王海嬌，通信作者：何 澤

(1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117； 2.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021)

汗證是由于人體陰陽失調、營衛不和、腠理不固引起汗液外泄失常的病證。筆者有幸師從于何澤教授，見其對本病的治療有獨特見解，且療效顯著，現整理如下。

患者，女，48歲，2017年2月4日初診。主訴：汗多，醒后(卯時)易汗出1年半。患者于1年半前無明顯誘因出現汗多，醒后(卯時)易汗出，未予系統治療。刻下癥：白日易汗出，晨起前(每日5—7時)較為明顯，轟然汗出。自述曾口服玉屏風顆粒，療效不顯。伴見心煩，易感冒，納可，寐可，小便可，大便干，1～2日一行。舌紅苔白膩，中部有裂紋，脈弦滑數。近3年月經不規律。查體：血壓114/80 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg),心率82次/min。中醫診斷：汗證，肺腎兩虛證。處方：炒白術15 g，炙黃芪40 g，防風10 g，當歸20 g，肉蓯蓉片30 g，女貞子12 g，墨旱蓮20 g，煅牡蠣50 g(先煎)，麻黃根8 g，浮小麥50 g ，黨參片15 g，茯苓20 g，薏苡仁50 g。上藥水煎取汁，每日1劑，早晚分服。

2017年2月19日二診：服藥10劑后，諸癥好轉(40%)，白日偶汗出，晨起汗出量減少，甚至無汗，納可，寐可，二便可，舌質紅，少苔，有裂紋，脈弦滑。查體：血壓98/68 mm Hg,心率74次/min。上方炙黃芪加至60 g，

黨參片20 g，加麥冬20 g，五味子20 g，白芍15 g，桂枝10 g，去防風。上藥水煎取汁，每日1劑，早晚分服。

2017年3月5日三診：服藥10劑后，諸癥好轉(80%)，白日偶汗出，晨起汗出明顯減少，甚至無汗，納可，寐可，二便可，舌質暗紅，苔薄白，脈沉弦。查體：血壓110/64 mm Hg,心率80次/min。繼服上方， 7劑而愈。隨訪1個月，患者諸癥好轉，無自汗出。

按語：《素問·陰陽別論篇》載：“陽加于陰謂之汗。”說明汗是由于陽氣蒸化陰津，自腠理出于體表而成。玄府中醫也稱為腠理，是人體皮毛的重要組成部分，肺主皮毛，肺通過衛陽調控其開闔。因而汗證病位在腠理，與肺臟關系密切。本案患者常年大便干燥，影響肺氣的宣發功能，從而導致肺衛不固；其為48歲中年女性，經期不規律，《素問·上古天真論篇》曰：“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”任脈和太沖脈氣血虛弱衰少，天癸枯竭，月經即將斷絕，腎精不足，精氣不能上榮于肺，終致肺腎兩虛之汗證。問診時患者自述曾口服玉屏風顆粒，但獲效不顯，乃因內有濕邪不化所致。玉屏風顆粒雖可固護衛表，但不可運化內濕，致閉門留寇，故而療效不顯。所以對于汗證的治療，一定要深入探索病因，萬不可見汗止汗。

中醫時辰學認為，十二經脈之氣血循行流注，隨著時間的節律而變動。隨著陰陽的消長,經脈的氣血運行會出現周期性的變化。因此適時根據中醫“子午升降思想”與人體臟腑經脈之氣的盛衰,進行有針對性的臟腑補瀉,會起到事半功倍的作用。營氣晝夜運行的規律是于每日清晨寅時由手太陰肺經開旺，以后每隔2 h依序轉換到下一經脈臟腑開旺，至次晨丑時一周期結束，此為一晝夜的循環周次。不在開旺期間的經脈臟腑則處于氣血功能相對衰減之時，且在一日之中也有其最衰的時辰，通常在功能最旺盛時辰后的第6個時辰。經脈臟腑最衰弱的次序亦如開旺順序[1]。本案患者每日晨起前(5～7時)定時出汗，而此時段正屬于卯時，在臟腑中屬于大腸經，大腸經開旺于卯時，肺臟與大腸相表里，故通過擇時辨證治療。

在選方用藥上，重用黃芪為君藥，入肺經固護肺氣。臣藥選用白術、防風益氣固表止汗。煅牡蠣益陰潛陽，牡蠣咸，微寒，歸肝、膽、腎經，生用重鎮安神，平肝潛陽，軟堅散結; 煅用收斂固澀[2]。麻黃根與浮小麥相配伍固澀止汗，歷代本草認為麻黃根行于表分,功專斂汗,常用于治療自汗、盜汗等證[3]，《本草蒙筌》中記載:“浮小麥，先枯未實，斂虛汗功效如神。”[4]汗出為卯時，而卯時腎經最衰，衛陽根于腎陽，腎陽不足則衛陽不固，故加入肉蓯蓉

溫腎助陽，女貞子與墨旱蓮配伍乃二至丸之組方，清·汪昂《醫方集解》曰女貞子“補腰膝，壯筋骨，強陰腎，烏髭發”。女貞子性味甘平，乃屬少陰之精，其顏色青黑，有補益肝腎之力。墨旱蓮性味甘寒，色黑入腎而補腎精。女貞子采于冬至，墨旱蓮采于夏至，兩藥得四季初生之陰陽，共為足少陰腎經之藥，且俱色黑而入腎經，對于補益“先天之本”腎臟，有獨特功用。茯苓與生薏苡仁共用利水滲濕健脾，共為佐藥。汗為心液，心血不足，心失所養，心液不藏易致汗液外泄，故使藥選用當歸，取其養血氣之意，同時潤腸通便。全方共奏補益肺腎、益氣養血、固表止汗之功。二診去防風，加用黨參，加大黃芪用量加強固護肺氣之功，同時加入桂枝與白芍調和營衛，麥冬與五味子增強斂陰益氣固表之功。因而獲效明顯。

[1]何澤,單國輝.擇時辨證治療糖尿病定時汗出驗案舉隅[J]. 中國中醫藥現代遠程教育,2011,9(4):163-164.

[2]高學敏.中藥學[M].北京:中國中醫藥出版社，2007: 386-398.

[3]吳和珍,陸毅,艾倫強,等.麻黃根化學成分與藥理作用研究進展[J].亞太傳統醫藥,2008,4(11):144-147.

[4]裴妙榮,孟霜,李慧峰.浮小麥與小麥的止汗作用及5-二十一烷基間苯二酚等化合物含量比較研究[J].中華中醫藥學刊,2013,31(9):2030-2032，2089.