“桂枝體質”在嬰幼兒過敏性疾病體質調節中的應用※

田 麗，吳文先，李 芳

(河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州450004)

近年來嬰幼兒過敏性疾病的發病率呈逐年上升趨勢，臨床可表現為食物過敏、濕疹、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、蕁麻疹等。臨床癥狀雖紛繁不一，但其發病機均為特異體質人群接觸變應原后引起的變態反應性炎癥。不同過敏性疾病可并見于同一患者，例如過敏性鼻炎和支氣管哮喘，二者的關系已被多項研究證實，有“同一氣道，同一疾病”之說[1]。該類疾病常反復發作，嚴重影響患兒睡眠、學習、社交、心理等，給家長帶來沉重的經濟、心理負擔。

在過敏性疾病急性期，抗組胺藥物、糖皮質激素等起效迅速，但僅短暫緩解癥狀，不能控制此類疾病反復發作以及阻斷疾病的進程。在過敏性疾病的發病過程中，患者的特異性體質無疑為發病的關鍵，如何從根本上改變這種特異性體質，是該病的重要研究方向。中醫體質學說有著悠久的歷史，中醫辨病施治也素來重視“因人制宜”。如何從中醫角度認識過敏性疾病患兒的特異體質，并以此為指導應用于該類疾病緩解期體質的調節改善，從根本上控制該病的反復發作有著重要意義。

1 小兒過敏性疾病中體質認識的重要性

在過敏性疾病罹患人群中，兒童占極高的比例，并存在“過敏進程”[2]現象，即隨著年齡增長過敏性疾病患兒可出現多種不同系統的臨床表現，如嬰兒期以食物過敏、濕疹發病居多，幼兒期、學齡前期及以后則主要表現為變應性鼻炎、支氣管哮喘。同一患兒在不同年齡階段可罹患不同的過敏疾病，或者同時罹患兩種以上過敏性疾病。這一“過敏進程”給予如下啟示：第一，“過敏進程”現象提示該類疾病存在著共同的病理機制，易患人群作為一個獨特群體，可能有著共同的體質規律，因而在治療中，如果只專注于某一疾病的癥狀控制，而不從該類疾病患兒的體質著手，治療將會陷入被動狀態，此病方已，他病又起。第二，體質為先天、后天共同作用，此類患兒往往有著遺傳病史和家族傾向，先天因素雖至為關鍵，但小兒處于“生機蓬勃、發育迅速”的一個特殊人生階段，身體各項功能仍然處于發展完善過程中，小兒時期的非特異性、特異性免疫功能均尚未發育完善[3]，體質可塑性較強，臨床干預具有較大空間。如果能從根本上把握這種體質偏頗的根本規律并予以糾正，及時阻斷“過敏進程”，對過敏性疾病的最終控制有著重要臨床意義。

2 過敏性疾病中醫體質規律探討

中醫對過敏性疾病患者的獨特體質自古即有記載和認識，如《諸病源候論·漆瘡候》描述：“漆有毒。人有稟性畏漆。但見漆便中其毒……亦有性自耐者，終日燒煮，竟不為害也。”并指出“人無論男女大小，皆有耐漆不耐漆者”；清·吳謙在《醫宗金鑒》中稱：“此證俗名鬼飯疙瘩，由汗出受風，或露臥乘涼，風邪多中表虛之人。”均指出此類疾病患者的特殊體質，說明過敏性疾病的發生有過敏體質存在的基礎。

近年來，隨著中醫體質學說的興盛和現代醫學對過敏性疾病的發展方向由癥狀控制轉變為特異質調節，關于過敏性疾病的中醫體質現代研究也日趨增多。如王琦教授將過敏性疾病罹患人群歸類為“特稟質”[4]，提出過敏體質在中醫理論上的機理可能為陰平陽秘水平失衡。趙霞等[5]將哮喘患兒體質首先分為均衡質和不均衡質兩大類型，后者再分為4型：肺脾質Ⅰ型(陽多陰少型)、肺脾質Ⅱ型(陰多陽少型)、脾腎質Ⅰ型(陽多陰少型)、脾腎質Ⅱ型(陰多陽少型)。范愈燕等[6]收集調查了133例鼻鼽患兒的發病特點及中醫體質特征，得出變應性鼻炎患兒中醫體質以特稟質、陰虛質、濕熱質為主，而非變應性患兒以特稟質、氣虛質和陽虛質為主。蔡蕊[7]以王琦教授的“九分法”為基礎，對200例哮喘患兒進行體質調查，指出哮喘患兒以瘀血質及痰濕質為主。

綜上可見，上述體質分類方法均從罹患或易患過敏性疾病人群的共同中醫病理因素、病機特點、證候學特征入手，以陰陽八綱辨證為基礎，從不同角度總結過敏性疾病患兒的中醫體質特點，這種體質研究可稱為采用“病機證候思路”[8]的中醫體質研究。而基于“方證藥證思路”[8]的體質研究是目前中醫體質研究的另一趨勢，其以“方劑辨證”為基礎，從常見多發的癥狀、體征入手，歸納、總結某一疾病人群中相對常見的方證、藥證特征。該理論起源于《傷寒雜病論》，其原文第317條有云：“病皆與方相應者，乃服之。”“方證藥證”體質研究也主要為“經方體質學說”研究，尤以黃煌教授的研究為代表，其總結歸納了桂枝體質、麻黃體質等多個經方體質人群的體質特點[9]。

3 桂枝體質

桂枝湯為《傷寒論》第一方，表證得之可解肌和營衛，內證得之可化氣調陰陽，后世稱其為“群方之冠”。而“桂枝體質”即指平常容易出現桂枝湯主治的癥狀、體征，適合桂枝湯類方的一種體質類型。黃煌教授在其著作《張仲景50味藥證》[9]將其歸納總結為：“平素體質偏弱,體型中等略瘦；膚色大多偏白，紋理細膩，光澤較少……較正常人容易出汗，甚至動則易汗，汗出后全身畏寒怕冷；不耐寒熱……對風、冷、花粉等容易過敏，容易感冒鼻塞流涕，手腳易涼；食欲不佳，或喜甜食，容易出現胃痛、腹痛；舌質不紅，淡嫩有紫氣，脈搏偏浮，中取則少力，無咽痛，口干口苦，小便黃。”

臨床中見到的過敏性疾病患兒，或濕疹，或蕁麻疹，或過敏性鼻炎，或支氣管哮喘等，雖表現為不同系統過敏性疾病，卻往往合并或先后發生，不同疾病背后有著共同的發病機制。患兒也經常有一些共同的體征表現，如不耐寒熱，汗出較多，膚色白皙，多見黑眼圈，食欲欠佳或易出現功能性腹痛，脈易浮等。而這些體征表現與上述桂枝體質有諸多共同之處。

此外，分析過敏性疾病患兒的發病過程可以發現，誘發該類疾病發生的“變應原”，或稱“風寒、異氣之邪”對于常人并無影響，即并非通常所謂致病之六淫邪氣，其本身均為自然界中正常因素，而機體對這些正常因素產生了防御反應，提示機體的衛外防御調節功能出現了異常，這些功能主要為衛氣所主，即機體衛氣出現了異常——衛強于外。這種“衛強”并非指“衛氣”的強盛，而是一種病理狀態的亢奮和調節失衡，衛氣浮盛于外，向內不能和于營陰，防御失于節制，將一些外界正常環境因素當成“邪氣”予以防御攻擊，腠理開閉失常，常自汗出，汗血同源，日久繼而營陰耗損，更加不能收斂衛陽，衛陽長久亢奮于外，亦必受損。由此可見，“營衛失和”為小兒過敏性疾病發病的關鍵病機。而營衛不和正是桂枝湯類證的基本病機，《傷寒論》第53條有云：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共營氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。”第54條：“病人臟無他病，時發熱，自汗出，而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。”再次從理論上印證了過敏性疾病患兒桂枝體質的可能性。

桂枝湯為傷寒論經方之首，柯韻伯贊譽“此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛, 解肌發汗之總方也。”徐彬在《金匱要略論注》中也說“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛，內證得之，化氣調陰陽”。以其為基礎的加減方,即桂枝類方,多達30余首。章虛谷言：“此方立法，從脾胃以達營衛，周行一身，融表里，調陰陽，和氣血，通經脈……而能使塞著通，逆者順，偏者平，格者和，是故無論內傷外感，皆可取法而治之。”

從歷代名家的方藥分析記載可以看出，桂枝湯立法重在通過脾胃以和營衛，調陰陽，旨在“調”“和”二字。現代醫學認為過敏性疾病主要表現為皮膚、呼吸道(鼻、咽、支氣管、肺)、胃腸道等黏膜部位的Ⅰ型變態反應，為免疫調節異常、免疫平衡功能紊亂所致，如經典的Th1/Th2失衡學說[10]，而非免疫功能低下導致。現代醫學中的免疫功能和中醫中的營衛學說、脾胃功能有著重要聯系，這就提示在過敏性疾病的中醫體質調理中，一味強調病機為衛表不固，單使用玉屏風散等益氣固表之品有著一定的片面性，過敏性疾病發病的關鍵并非單純衛氣虛損，而是衛氣功能失于節制。小兒尚處于生長發育過程之中，體質尚有可塑性，采用桂枝湯調和營衛，使過敏性疾病患兒體內營衛趨于平衡，防御有節，也就阻斷了過敏性疾病的反復發作過程。

目前已通過實驗研究部分證實了桂枝湯在血壓、免疫、胃腸功能等多方面的雙向調節作用[11]。盡管單純用西醫理論研究證實中醫并不可取，但是中醫、西醫本是采用不同的角度、方法看待疾病、人體，當彼此互為啟示，更好地理解疾病和人體，促進醫學的進步與發展。

3 臨床案例

3.1 蕁麻疹 患兒，男，7歲。為雙胞胎之小，足月剖腹產，其兄有支氣管哮喘病史，患兒既往無明顯過敏性疾病病史，約3個月前無明顯誘因全身出現風團樣皮疹，瘙癢不適。至某院皮膚科給予氯雷他定等抗過敏藥物口服，皮疹暫退，但此后反復發作，風團倏忽即現，可自行消退，時多時少，重時全身均見，瘙癢難耐，每周3～4次。反復服用多種抗過敏藥物及強的松等，但仍反復發作，且一直未發現明確的食入或吸入變應原。就診時患兒一般情況可，未見明顯皮疹，皮膚白，眼圈明顯發黑，平素易出汗，舌淡苔白微膩，大便易溏。考慮患兒肺脾不足，營衛失和，給予桂枝湯合玉屏風散，并加入蟬蛻、鉤藤祛風。5劑后復診家長訴患兒近5 d發作1次，但風團較少，自行消退，原方加烏梅，繼予9劑，囑其可吃3 d停2 d。半個月后，家長攜患兒復診，告知近半月內僅發作1次，出汗情況好轉，且食欲明顯增加，大便亦正常，又予6劑。約半年后，患兒因感冒再次就診，訴末次就診后蕁麻疹未再發作。

3.2 過敏性鼻炎 患兒，男，8歲。有支氣管哮喘、過敏性鼻炎病史，長期使用儲物罐吸入輔舒酮(丙酸氟替卡松吸入劑)控制支氣管哮喘。10月份天氣轉涼(河南鄭州)，加之鄭州空氣污染嚴重，患兒過敏性鼻炎復發，癥見鼻塞，晨起噴嚏較多，黏涕量多，遇冷見風涕增，家長給予口服抗過敏藥物等1周余，癥狀無緩解且逐漸加重，鼻塞涕多，影響夜間睡眠。就診時鼻塞明顯，大量黃白黏涕，需頻繁使用紙巾，并頻繁吸鼻、清嗓。患兒皮膚白皙，神疲，眼周黯黑，舌質淡紅、苔厚膩微黃，大便正常。乍看雖一派濕熱之象，乃桂枝湯禁忌，但仔細辨別，患兒舌質淡紅，面白神疲，惡風等，考慮患兒脾胃虛弱，營衛失和為本，水濕運化失常、濕滯化熱為標，故以桂枝、白芍調和營衛，同時加用生薏苡仁、魚腥草、石菖蒲、藿香清熱化濕，蒼術燥濕健脾，蒼耳子通竅。3劑后，家長訴患兒黃白涕已明顯減少，未再頻繁噴嚏。

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