耳鳴醫師療法的基本理念

劉蓬

耳鳴是一個極為常見的病癥,據初步估計,普通人群中約20%的人存在耳鳴,其中約20%需求醫[1],在求醫的患者中約20%比較嚴重[2],這對于中國來說是一個龐大的群體。耳鳴患者能得到有效治療者甚少,無論在當今的西醫界還是中醫界,對耳鳴的認識都相當模糊,成為世界醫學難題之一。2014年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會發布的《耳鳴臨床實踐指南》[3]明確指出:原發性耳鳴的原因不明,不能治愈;唯一被推薦的治療方法是認知行為療法(CBT)[4],這種療法只有心理醫生才有資格施行,對其他應用于臨床的各種治療方法,有的明確反對(如藥物治療、膳食補充劑、rTMS等),有的利弊有待進一步驗證(如聲治療)或證據太少、不予置評(如針灸治療)。這大致代表了目前西醫界對耳鳴的認識水平,耳鳴患者面對這種狀況顯然是不容樂觀的,很多患者轉而求治于中醫。

中醫對耳鳴的認識現狀如何？正如《道德經》所言:“惚兮恍兮其中有象,恍兮惚兮其中有物”,似乎清楚,似乎又不清楚,《黃帝內經》對耳鳴的清晰論述遭到斷章取義的曲解[5]。臨床現實是,在“辨證論治”的幌子下,“猜證論治”盛行,大部分的耳鳴患者被盲目地運用滋陰補腎、清肝瀉火、活血化瘀的藥物輪番進行治療,醫生和患者都期望幾劑藥下肚,耳鳴就應該變小甚至消失,事實上這樣的幸運很少出現,但文獻報道的有效率卻奇高。西醫宣布無法治愈的耳鳴,在中醫的文獻報道里卻似乎成了可以“覆杯而愈”的病癥！

究竟耳鳴能否治好？怎樣才能治好？這是廣大的耳鳴患者和醫生普遍關注的問題。筆者多年來在廣泛閱讀文獻的基礎上,對耳鳴進行了大量持之以恒的實踐探索,系統研讀《黃帝內經》及古文化經典為探尋耳鳴的原因及治療方法指明了方向,應用中醫整體思維對數千例耳鳴患者進行了仔細觀察研究,終于發現這樣一個事實:耳鳴并非不能治愈！耳鳴也并非簡單地應用藥物、針灸、聲治療等方法可以在短時間內治愈！只要醫患將正確的理念貫徹落實,酌情輔以恰當的治療手段,耳鳴大多可以慢慢痊愈。筆者將這一套治療方法稱為“醫師療法”。以下對醫師療法的幾個基本理念作一簡單介紹。

1 醫師療法的含義

“醫師”是中國特有的稱號,首見于《周禮·天官》?！搬t師療法”有兩層含義:

一是診治耳鳴患者的主體應該是醫師,而不是沒有醫師資格的其他人。有處方權的人才能稱為“醫師”,“醫師”意味著對人體有比較全面的認識,歐美有很多沒有處方權的非醫師在替耳鳴患者看病,個人認為是很難圓滿解決耳鳴問題的,所以國外的耳鳴診療模式未必適合于中國。

二是“醫師”的作用既要為“醫”,更要為“師”。“醫”的繁體字寫作“醫”,由上、下兩半組成:上半部分表示用適當的工具在病人身上施行操作,即外治的方法;下半部分是“酒”字的縮寫,代表內服的藥物。所以“醫”的意思就是善于運用內服或外治的適宜技術治療疾病的人;“師”的意思是能夠傳道、解惑的人,傳道、解惑的目的是促使人的行為習慣發生改變,也就是讓人從錯誤的道路上回到正確的道路上來?！搬t”著重在技術層面(簡稱“醫術”),“師”著重在道的層面(簡稱“師道”),醫術與師道在耳鳴的治療中缺一不可,且應以師道為主,醫術為輔,即以道御術。英文的doctor沒有這樣的雙重含義,這也意味著,“醫師療法”是在中國文化背景下產生的治療方法。

2 耳鳴是善意的警報

耳鳴究竟意味著什么？是否會引起耳聾？是否意味著腎虛？這是患者普遍關心的問題,也是使患者聽到耳鳴后產生恐懼、煩惱等一系列負面情緒的主要原因之一,目前普遍流行的“耳鳴為耳聾之漸”、“十鳴九聾”、“鳴久必聾”等缺乏科學根據的說法加重了患者的憂慮,醫生輕率的解釋往往給患者帶來長久的痛苦。實際上,耳鳴與耳聾之間并無必然聯系,是兩個獨立的病癥[6];耳鳴是自我感知到的一種無聲源的聲響,是整體機能失調時智能的機體發出的一種善意的警報,相對于咳嗽、發熱、疼痛、頭暈等以身體不適來示警而言,耳鳴是最無痛苦的一種警報,畢竟聽到一種聲響不能算是不適,一個有聽力的人在清醒狀態下無時不生活在聲響之中,因此,耳鳴并不是需要立即消除的一個惡魔,對耳鳴這種聲響的錯誤解讀才是造成痛苦的原因所在。只有樹立這樣的理念,患者才不會對耳鳴產生恐懼和擔憂,放松的心情有助于耳鳴的治療;而醫生也不會陷入尋找消除耳鳴特效藥的泥潭中。

2.1 不良生活方式是耳鳴的根本原因

耳鳴是什么原因引起的？醫患都需要答案,而目前普遍的答案是“原因不明”或“原因太多”！在這樣的答案下,一切治療措施顯然都是盲目的。其實,只要注意仔細詢問,所有耳鳴患者都可以找到原因——不健康的生活方式,只不過患者以為是健康的！不良生活方式不外乎睡眠不足、飲食不節、以妄為常的勞作習慣導致的壓力過大等三個方面。當然,找到原因的前提是作為“師”的醫者自己須真切體悟到《黃帝內經》所說的食飲有節、起居有常、不妄作勞的實際內涵,否則很難發現耳鳴患者所存在的不良生活方式,這也許是很多耳鳴患者被認為原因不明的根本原因。

2.2 脾胃失調是耳鳴發生的基本病機

不良生活方式導致耳鳴發生的關鍵環節在哪里？如果一味從分析的角度在分子、基因的層面很難找到具有臨床指導意義的答案,而從中醫整體觀的角度則可以找到能指導臨床的答案。耳鳴作為一種僅自己才能聽到的聲響,必定有其基本的病機,《黃帝內經》早已明確解釋了耳鳴的病機[5],如《素問·脈解篇》:“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也?！薄鹅`樞·口問》:“人之耳中鳴者,何氣使然？岐伯曰:耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴。”整部《黃帝內經》里黃帝和岐伯之間專門探討耳鳴的機理只有這兩處,完整理解這兩段經文,則耳鳴的病機自然浮出水面,用現代的語言來說即:脾胃虛弱,導致清陽下陷,濁陰盛上,下陷的清陽之氣上躍時遭遇過盛的濁陰阻擋而發生碰撞,碰撞即產生聲響,這個機理與春夏之間我們聽到的雷聲如出一轍。抓住了這個基本病機,則治療自然有章可循,不致于漫無邊際地“猜證論治”。

3 師道的核心:調整不良生活方式

既然耳鳴的原因是清楚的,那么針對原因來治療才是有的放矢的治療,我們無需在黑暗中摸索。首先通過與患者詳細的有效溝通,了解不同患者所存在不良生活方式的具體內涵,有針對性的進行重點教育,促使其調整以妄為常的生活習慣,才是治本之法。如患者長期熬夜,這個習慣不糾正,無論你怎么冥思苦想去加減用藥、調整處方都不會有效;患者在錯誤的飲食觀念指導下形成錯誤的飲食習慣而不自知,或者已知而因貪嘴不能控制,天天在損害脾胃這個后天之本,卻又幻想找到一個醫生開一劑良藥使耳鳴立即停止,顯然是不可能的。再如,患者成天生活在家庭或工作的壓力之中,在當今信息爆炸的時代,很容易收集到關于耳鳴的負面資訊又給他造成新的精神壓力,這種壓力不減,僅靠所謂疏肝解郁的中藥是不能解決問題的?？梢?在醫師療法中,師道是首要的:了解患者的飲食起居及心理狀況是采取任何具體治療措施之前必須先做的,為師者及時發現并糾正患者的不良生活習慣,消除對耳鳴這種善意警報的妖魔化解讀,則患者體內可形成良性的氣場,調動自我康復能力,在此基礎上再因人制宜的選擇合適的治療措施才能收到事半功倍之效。

4 醫術的原則:因人制宜

道常不變,術則可變,這是中國文化的特點。以上所談乃耳鳴之道,為師者必須悟透才能對患者傳道、解惑;以下所言為應對耳鳴之術,為醫者可因人制宜地施行。所謂因人制宜的“人”包含兩層意思:一指醫者自己,擅長什么就選擇什么方法,并無固定的方法;二指患者,患者的條件能接受什么方法就選擇什么方法。為師者做好傳道的工作后,在以下方法中,根據醫患雙方的條件任選一、二或數種相結合,皆可獲效。

4.1 內治

內治包括藥物治療和飲食調養兩個方面。藥食同源,且同入胃中,自然相互影響,不能不察。

4.1.1藥物治療

醫師療法中,耳鳴的用藥有兩個原則:一是盡量少用藥,能不用藥就不用藥;二是選擇用藥時最好用中藥,盡量不用西藥。在耳鳴的機理還沒能在分子水平得到解釋前,一切單一成分的化學藥物用于耳鳴患者都是盲目的,副作用大于正作用,故2014年《美國耳鳴臨床實踐指南》明確反對用藥[3]。而中藥的作用環節在于調理臟腑功能和氣血運行,只要運用恰當,正作用會大于副作用。中藥的運用應抓住脾胃失調這個耳鳴發病的關鍵,注意調動脾胃功能,幫助脾胃升清降濁,而不應在中醫基本功不扎實的情況下盲目“猜證論治”,妄用滋陰補腎、清肝瀉火以損害脾胃功能,或者套用西醫尚未證實的內耳微循環障礙假說而濫用活血化瘀的藥物,徒耗氣血,增加脾胃負擔,這類猜證用藥的弊端如同盲目用西藥一樣,副作用大于正作用。對耳鳴患者來說,有時停止盲目用藥就是最好的治療。

4.1.2飲食調養

食物與藥物一樣,同具寒熱溫涼之性,藥物的使用尚有時間性,食物則是每天的常規,一旦飲食方向錯誤,藥物很難取效。古希臘的醫學之父希波克拉底說過:“不了解食物的人怎能知悉疾??？”由于耳鳴的發病關鍵在于脾胃失調,因此盡量控制肥甘厚膩及生冷寒涼兩類食物,可有效地保護脾胃,收到意外的效果。

4.2 外治

耳鳴可采取的外治方法包括針灸、按摩導引、聲治療等。

4.2.1針灸療法

治療耳鳴的針灸療法有很多[7],如傳統的體針、灸法以及近幾十年來興起的穴位注射、耳針、耳穴貼壓、頭皮針、穴位敷貼等,只要運用得當,都有一定效果,前提是必須經過一定的訓練,如同手術一樣,須掌握操作技巧。

4.2.2按摩導引

按摩導引與針灸的作用機理有類似之處,都是通過疏通經絡達到調節臟腑的目的,對耳鳴可選用的簡單實用的按摩導引法有鳴天鼓法、鼓膜按摩法、營治城廓法等[7]。

4.2.3聲治療

應用外界的聲音來對付自身聽到的耳鳴聲響,是一個不錯的選擇。可選擇的具體方法很多,如掩蔽療法、減敏療法、音樂療法、五音療法、聲信息療法等,由于耳鳴在安靜的環境下容易凸顯出來,因此,盡可能處在有聲環境下,避免處在過于安靜的環境中,也是聲治療的一種最容易且免費的方法。不過對伴有聲敏感[8]的耳鳴患者需要慎重選擇適宜的聲治療方法。

5 耳鳴是可以治好的

耳鳴能治好嗎？這是醫患最關心的。在醫師療法的理念中,答案是肯定的:耳鳴可以治好！之所以能做出這樣肯定的回答,是基于大量的臨床實際案例,有很多耳鳴最后確實消失了。當然,做出這樣的回答,還有兩個前提:一是患者忠實遵醫囑調整不良生活方式,而不是單純依賴某些具體的醫術;二是必須有足夠的耐心堅持治療,因耳鳴的消除并非易事,需要較長的一段時間,作為一種善意的警報,其實我們并不需要它過早地消失,因為它本身對人體無害。如果在治療的開始,就以追求耳鳴盡快消失為目標,可能適得其反,造成耳鳴更長久的困擾,這才是耳鳴被誤認為不能消失的原因所在。所以,耳鳴的消失,只能是醫患雙方共同努力的結果,單靠一方是很難的。

在耳鳴治療目標的問題上,必須克服兩種錯誤觀念:一是希望某種醫術能使耳鳴盡快消失;二是認為耳鳴無法消失,只能和平共處。這兩種觀念的潛臺詞是一樣的:認為耳鳴這種聲響是敵人,對身體有害,最好馬上消失;當對它無可奈何時,只好用“和平共處”這樣的美好字眼來掩飾自己的無奈。只有走出這兩個誤區,才能樹立正確的治療目標。