慢性腎小球腎炎

李子龍 孫英慧

（1.中國醫科大學附屬第一醫院腎內科，沈陽110001；2.沈陽軍區總醫院醫學實驗科）

慢性腎小球腎炎，簡稱慢性腎炎，是一組以蛋白尿、血尿、高血壓和水腫為臨床表現的腎小球疾病。由于本組疾病的病程遷延及病理類型多樣化，部分患者最終導致慢性腎功能衰竭。

1 發病機制

慢性腎炎的病因、發病機制和病理類型不盡相同，但起始因素多為免疫介導炎癥。除免疫因素外，非免疫非炎癥病理生理過程亦積極參與了慢性化進程。

2 臨床表現和實驗室檢查

慢性腎炎以中青年為主，男性多見。可發生在任何年齡，起病緩慢、隱匿。臨床表現呈多樣性，可有一個相當長的無癥狀尿異常期。臨床表現以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本癥狀。病情反復，隨著病情的發展可漸有夜尿增多，腎功能有不同程度的減退，最終發展至終末期腎衰竭—尿毒癥。

早期大多數患者可無任何癥狀，少部分患者可出現乏力、疲倦、腰部疼痛和納差；水腫可有可無，一般不嚴重。但隨著病情的不斷發展患者除有上述慢性腎炎的一般表現外，血壓(特別是舒張壓)可持續性中等以上程度升高，嚴重者可有眼底出血、滲出，甚至視盤水腫。如血壓控制不好，腎功能惡化較快，預后較差。另外，部分患者可因感染、勞累呈慢性腎炎急性發作，或用腎毒性藥物后病情急劇惡化，也稱慢性腎功能不全急性發作，經及時去除誘因和適當治療后病情可一定程度緩解，但也可能由此而進入不可逆的慢性腎衰竭。

晨起尿液檢查可表現為程度不等的蛋白尿和(或)血尿，可有紅細胞管型，部分患者出現大量蛋白尿(尿蛋白定量＞3.5 g/24 h)。腎功能逐漸惡化并出現相應的臨床表現(如貧血、血肌酐增高等)，最后進入終末期腎衰竭。B超檢查示早期雙腎無明顯改變，晚期雙腎大小對稱性萎縮、皮質變薄。早期行腎活檢對明確病理類型、治療及預后有重要的指導作用。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 慢性腎炎的診斷 蛋白尿、血尿伴或不伴水腫及高血壓病史達3個月以上，有無腎功能損害均應考慮此病。在排除繼發性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎。

3.2 慢性腎炎與其他疾病的鑒別診斷

3.2.1 狼瘡性腎炎 好發于女性，有多系統器官損害的表現，免疫學檢查及腎活檢可以進行鑒別。

3.2.2 糖尿病腎病 較長時間的糖尿病史、眼底檢查及腎活檢有助于診斷。

3.2.3 Alport綜合征 常起病于青少年，也稱眼耳腎綜合征。患者眼部有球型晶狀體，眼底黃斑周圍點狀和斑點狀視網膜病變等；神經性耳聾；血尿，輕、中度蛋白尿及進行性腎功能損害等方面異常，并多有X連鎖顯性遺傳的家族史。

3.2.4 其他原發性腎小球疾病

3.2.4.1 隱匿性腎小球腎炎 也稱無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，臨床上輕型慢性腎炎應與無癥狀性血尿和(或)蛋白尿相鑒別，后者主要表現為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。

3.2.4.2 感染后急性腎炎 有前驅感染病史并以急性發作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同，血清C3的動態變化有助鑒別；此外，疾病的轉歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進展，可資鑒別。

3.2.5 高血壓腎損害 長時間的高血壓病史，其后陸續出現眼底及腎損害的表現，臨床上出現遠曲小管功能損傷(如尿濃縮功能減退、夜尿增多)多較腎小球功能損傷早，尿改變較輕(蛋白尿常＜2.0 g/24 h，以中、小分子蛋白為主)，常有高血壓的其他靶器官(心、腦)并發癥。

3.2.6 慢性腎盂腎炎 反復發作的泌尿系感染史，尿液中常有白細胞，尿細菌學檢查陽性。B超及靜脈腎盂造影顯示雙腎不對稱縮小等改變，以及腎小管功能異常具有診斷價值。

4 治療

慢性腎炎的治療目的是防止和延緩病情的進展與腎功能進行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及防治心腦血管并發癥等。

4.1 優質低蛋白飲食和必需氨基酸治療 優質低蛋白飲食[0.6～1.0 g/(kg·d)]，同時控制飲食中磷的攝入。低蛋白飲食人群，應適當增加α-酮酸或必需氨基酸的攝入防止負氮平衡。并應適當增加碳水化合物的攝入以滿足機體生理代謝所需要的熱量。

4.2 控制血壓和蛋白尿 高血壓和尿蛋白是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的獨立危險因素。應將血壓控制在理想水平(血壓應控制在130/80 mmHg)，尿蛋白的治療目標是減少至＜1 g/d。慢性腎炎常有鈉水潴留引起容量依賴性高血壓，故高血壓患者應限鹽(鈉鹽＜6 g/d)，可適當應用利尿劑。血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可以擴張入球和出球小動脈，對出球小動脈擴張作用強于入球小動脈，這樣對腎小球血流動力學起到特殊調節的作用，可以降低腎小球內高壓力、高灌注和高濾過。而且通過抑制細胞因子、減少細胞外基質的蓄積等起到最終減輕蛋白尿和血尿，減緩腎小球硬化的發展和腎臟保護作用。需要監測血肌酐、血鉀。腎功能不全患者血肌酐＞264 μmol/L(3 mg/dL)時務必在嚴密觀察下謹慎使用，少數患者存在應用ACEI有持續性干咳的副作用，可改用ARB類藥物。也可以聯合應用鈣離子拮抗劑、α與β受體阻斷藥達到降壓改善腎功能的目的。

4.3 糖皮質激素和細胞毒藥物 根據具體病理類型進行選擇性的應用，但不主張積極選用。

4.4 對癥處理 預防感染、防止水電解質和酸堿平衡紊亂、避免勞累和使用有腎毒性藥物，包括中藥(如含馬兜鈴酸的中藥關木通、廣防己等)和西藥(如氨基糖苷類抗生素等)，對于保護腎功能，防止慢性腎臟疾病進行性發展和腎功能急劇惡化具有重要意義。

5 預后

慢性腎炎病情遷延，個體差異很大，病理類型為影響預后的重要因素。部分患者病變緩慢進展，最終將導致慢性腎衰竭。但也與是否重視保護腎臟、治療是否恰當及是否避免惡化等因素有關。