小柴胡湯在耳鳴治療中的應用體會

張亞力 李洵 劉建華

耳鳴常見且多發,它可以是一種疾病,也可以是許多疾病的一種癥狀,見于每個年齡段人群,可導致失眠、焦慮、抑郁等而影響人的工作、學習、正常生活。現代醫學認為耳鳴的發生原因復雜多樣,對于病程較長的慢性耳鳴,缺乏行之有效的治療方法。因此許多患者轉而求助于中醫藥治療。我們在長期診治耳鳴患者的臨床工作中,發現肝郁脾虛是較為常見的病機,運用小柴胡湯進行加減或與其他方劑結合治療耳鳴具有較好的療效,以下談談自己的一些粗淺體會。

1 肝郁脾虛是耳鳴常見的病因病機

引起耳鳴的病因病機多種多樣,比如常見的外邪侵襲、痰濕困結、肝氣郁結、脾胃虛弱、腎元虧虛、心神不寧[1]等。因此本病的治療也不拘泥于一法,須結合每一位患者的具體情況,發揮中醫整體觀念、辨證施治的優勢,四診合參,辨明疾病的病因病機,制定出適合個體的治療法則,方能取得較好療效。

臨床觀察發現,許多患者耳鳴的發生,是由于工作學習緊張、生活壓力大、情感不遂等原因所致,由此導致肝失疏泄,肝氣郁結,氣滯血瘀,或肝氣橫逆犯脾土,致脾運化失職,肝脾不調,肝郁脾虛,這成為了相當一部分患者耳鳴的病因病機。臨床表現除耳鳴外,常見有情緒失調、眩暈頭痛、失眠、焦慮、抑郁、消化不良等癥狀。因而行氣解郁、疏肝健脾就成為了重要的治療法則。這為小柴胡湯的使用提供了理論依據。

2 疏肝健脾是小柴胡湯的功效之一

小柴胡湯為張仲景《傷寒論》中的名方,千百年來,為歷代醫家所推崇,廣泛應用于臨床各科疾病的治療,尤以外感及內傷雜病用之最多。在多年中醫耳鼻喉科臨床實踐中,常使用此方加減、或與其它經方、時方合方加減,治療耳鳴,取得了比較滿意的療效。

小柴胡湯是治療少陽證的主方,由七味藥組成:柴胡、黃芩、半夏、人參、生姜、大棗、甘草。其中,柴胡,后世普遍認為是“和解少陽、疏肝解郁”,但在《神農本草經》記載其“主心腹腸胃間結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”,此功用主治更接近仲景《傷寒論》中使用柴胡的本意;黃芩,清少陽經腑邪熱;半夏、生姜和胃止嘔、能開能降,助柴胡透達宣散邪氣;人參、甘草、大棗溫補脾胃,扶正以助祛邪。現代《傷寒論》研究大家劉渡舟老先生對小柴胡湯的理法方藥有深刻的理解,曾說過:“此方(小柴胡湯)雖治在肝膽,但又旁顧脾胃,雖然能清解邪熱,而又培養正氣,不通過汗、吐、下法,以達到祛邪目的,故叫做和解之法。”[2]柯韻伯曰:小柴胡湯“為和解表里之總方。”徐靈胎曰:“小柴胡之妙在人參。”可見小柴胡湯為虛人、老年人、小兒感受外邪后治療的最為對癥之方劑[3],其扶正祛邪、和解表里、調和肝膽脾胃的功用,也符合了部分耳鳴發病的病因病機。

3 名家應用小柴胡湯經驗淺析

小柴胡湯治療疾病應用范圍極廣,其在《傷寒論》中所列舉的治療主證為:少陽病口苦、咽干、目眩,往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食,耳聾、目赤,脈弦、苔白滑等。明代薛己所著《正體類要》曰:“小柴胡治一切撲傷勞證,因肝膽經火邪作痛,出血,自汗,寒熱往來,日晡發熱,或潮熱身熱,咳嗽發熱,脅下作痛,兩脅痞滿者。” 臨證之時,不論何種疾病,但凡見到上述小柴胡湯證,綜合四診合參辨證,均可使用小柴胡湯進行加減治療。《傷寒論》中又曰:“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉俱。”即指:往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食四證,但見一證便可使用小柴胡湯,不必四證俱在。劉渡舟老先生對于小柴胡湯的使用,更有獨到心得,其認為臨床上只要見到“口苦”一證,必用柴胡類方,認為:“小柴胡湯,少陽病主方也,少陽諸證,以口苦為第一證。”“少陽病的提綱證,以口苦在前,咽干、目眩在后。”“火之味苦,然它經之火,甚少口苦,唯肝膽之火,多見口苦。”“口苦常反應少陽郁熱”[4]。劉渡舟老先生更是列舉了十七種小柴胡湯加減應用[3],治療多種外感或內傷疾病,可謂爐火純青,出神入化。我們從中大受啟發,并將之推廣應用于耳鼻喉科疾病的治療中,特別用于耳鳴耳聾的治療,常取得不俗的療效。

此外,小柴胡湯與其它經方或者時方合方加減,也在耳鳴的治療中發揮重要作用。張仲景在《傷寒論》中以柴胡命名的方劑有六方。分別是:小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯。這六個方劑均以小柴胡湯為基礎化裁而來。由此而知,在《傷寒論》中就有不少小柴胡湯加減及與它方合用治療疾病的先例。劉渡舟先生又就此提出了“古今接軌”的論點,經方與經方合用,經方與時方合用治療各科疾病。單小柴胡湯與時方合用就列舉了十一項,如小柴胡湯與越菊丸接軌、小柴胡湯與啟膈散接軌、小柴胡湯與溫膽湯接軌等等[5],其中雖未提及耳鳴耳聾的治療,但受此啟發,將小柴胡湯與時方合方加減用于治療耳鼻喉科疾病,仍取得了很好的療效。

4 運用小柴胡湯加減治療耳鳴臨床心得

結合自己的臨床體會,就小柴胡湯加減、或合方加減治療耳鳴常用的辨證治療方法簡述如下:

①小柴胡湯加減

臨床證見:耳鳴,同時又見到咽干、口苦、目眩、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、脈弦等癥狀。

但在臨床上 如此典型的小柴胡湯證,并不多見,應用時,除耳鳴外,其它各癥但見一癥便是,不必悉俱。更有一些年輕患者,除耳鳴外其它兼癥都不明顯,辨證無從下手,這時應用小柴胡湯往往會取得意想不到的效果。

治則:疏肝解郁、調和肝脾。

常用藥物:柴胡、黨參、清半夏、黃芩、生姜、大棗、炙甘草、石菖蒲、郁金、路路通、珍珠母等。

②小柴胡湯合桂枝湯加減(《傷寒論》中名為“柴胡桂枝湯”)

臨床證見:耳鳴,怕冷惡風、或背部惡寒,易汗出,或干嘔、或口苦、目眩、納差、胸脅滿悶,舌苔薄白、脈弦細等。

治則:調和營衛,疏肝健脾。

常用藥物:柴胡、黨參、清半夏、黃芩、生姜、大棗、炙甘草、桂枝、白芍、石菖蒲、路路通、生牡蠣、珍珠母等,必要時可合用玉屏風散。

③小柴胡湯合苓桂術甘湯加減

臨床證見:耳鳴、口苦、口不渴或口干不欲飲、目眩、納差、欲嘔、胸脅脹滿、眩暈心悸、短氣、舌苔白滑、脈弦緊或沉弦等。

《傷寒論》苓桂術甘湯主證:痰飲內停見胸脅脹滿、眩暈心悸、短氣而咳。

治則:疏肝健脾,溫化痰飲

常用藥物:柴胡、黨參、清半夏、黃芩、生姜、大棗、炙甘草,茯苓、桂枝、炒白術,細辛,石菖蒲,路路通等。

④小柴胡湯合平胃散加減(又稱為“柴平湯”)

臨床證見:耳鳴,口苦、咽干、口干不欲飲或飲不解渴,納差、脘腹脹悶、嘔噦惡心,頭重、肢體沉重、便溏、苔白厚膩,脈弦或滑等。

治則:疏肝健脾、燥濕化濁

“平胃散”出自《太平回民和劑局方》,藥物組成:陳皮、厚樸、蒼術、炙甘草。功效燥濕運脾、行氣和胃。濕阻脾胃,濕重而脾虛不甚。證見脘腹脹滿、納差、口淡無味、嘔噦惡心、肢體沉重、倦怠、便溏,苔白厚膩、脈弦或緩等。而以脘腹脹滿、苔白厚膩為辨證要點。

凡耳鳴患者見有小柴胡湯證,同時又見脾虛濕阻而見脘腹脹滿、苔白厚膩者均可用之。

常用藥物:柴胡、黨參、清半夏、黃芩、生姜、炙甘草、陳皮、厚樸、蒼術、石菖蒲、地龍、荷葉,茯苓、升麻、藿香、佩蘭等。

⑤小柴胡湯合三仁湯加減

臨床證見:耳鳴,口苦、咽干、口不渴、頭痛身重、或午后身熱、胸悶不饑、大便粘滯不暢,小便黃少或小便不利,舌苔白或黃膩,脈弦或滑。

治則:疏肝和胃、清熱祛濕、化濁通竅。

“三仁湯”出自《溫病條辨》,藥物組成:苦杏仁、白豆蔻、生薏仁、厚樸、半夏、通草、滑石、淡竹葉等。功效宣暢氣機、清利濕熱。主治濕溫初起濕重于熱者,證見頭痛身重、胸悶納呆、苔白膩或黃膩等。

凡臨床耳鳴患者,見到小柴胡湯證,同時又見濕邪阻滯、濕熱內蘊者,常可用之。若濕熱并重或熱重于濕者,可應用《溫病條辨》之“甘露消毒丹”進行加減。

常用藥物:柴胡、黨參、清半夏、黃芩、生姜、炙甘草、苦杏仁、白豆蔻、生薏仁、厚樸、通草、滑石、淡竹葉、石菖蒲、郁金、荷葉,車前子等。

⑥小柴胡湯合導赤散加減

臨床證見:耳鳴、口苦、咽干,失眠,心煩急躁,口渴喜飲,口舌生瘡,尿黃,舌質紅,脈細數。

治則:疏肝健脾,清心瀉火

“導赤散”出自《小兒要證直訣》:生地、木通、生甘草、竹葉。功效:清心養陰、利水通淋。治療心經火熱證,心胸煩熱,口渴面赤,口舌生瘡、小便黃赤,舌紅脈數等。

常用藥物:柴胡、清半夏、太子參、黃芩、炙甘草,生地、通草、淡竹葉、燈芯草、黃連、百合、知母、珍珠母、生龍骨、生牡蠣、炒棗仁等。

⑦小柴胡湯合溫膽湯加減

臨床證見:耳鳴,胸脅苦滿,口苦,咽干,驚悸不安,失眠難寐,心煩,舌苔白膩,脈弦等。

治則:清膽和胃,解郁化痰

“溫膽湯”出自《千金要方》方:半夏、竹茹、枳實、陳皮、生姜、炙甘草、茯苓。功效:清膽和胃、除痰止嘔,治療痰熱內擾之心煩不寐,驚悸不安,胸滿等癥。

常用藥物:柴胡、黨參、清半夏、黃芩、生姜、炙甘草、竹茹、枳實、茯苓、陳皮、郁金、石菖蒲、生龍骨、生牡蠣等。

5 結語

引起耳鳴的病因病機有很多,肝郁氣滯,肝脾不調、肝郁脾虛臨床較為常見。小柴胡湯應用范圍非常廣泛,不論外感或是內傷,臨床各科疾病治療均可使用,耳鼻咽喉科也不例外。疏肝解郁、調和肝脾是小柴胡湯的重要功效。臨證治療耳鳴時,但求運用中醫整體觀念、四診合參、辨證求因、審因論治,屬于肝郁脾虛的病機,符合小柴胡湯的治則治法,方可加減運用。而臨床所遇病癥常復雜多變,除了肝郁脾虛病機外常會夾雜其它的變化,如表虛不固、痰飲內停、濕熱內蘊、心火上炎等等,需要在小柴胡湯基礎上進行加減,或與其它方劑合方使用以提高療效。小柴胡湯可以合用之方劑很多,與經方合用、與時方合用治療耳鳴,遠不止本文所列上述幾種。臨證之時只有辨證施治,方能取得較為滿意的療效。