鄭進教授治療小兒咳嗽學術經驗探微

云南中醫學院，云南 昆明 650500

鄭進教授是第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫和民族醫教學、臨床30余年，擅長治療兒科疾病和心血管疾病。咳嗽是兒科常見的疾病，導師在治療此疾病方面頗有建樹，無論小兒新、久咳嗽，每每兩、三劑就能取得很好的臨床療效，現總結導師治療小兒咳嗽的學術經驗，以饗同道。

1 顧護脾胃

小兒初生，生長發育迅速，需要后天水谷精微不斷充實，而脾胃功能尚未完善，故脾常不足，明代名醫萬全云“脾司土氣，兒之初生，所飲食者乳耳。水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故不足。不足者，乃谷氣之自然不足也”[1]。因此，顧護脾胃是治療小兒疾病包括咳嗽之首要。

1.1 清熱除濕 鄭進教授認為，小兒咳嗽，特別是久咳，大多中焦有積熱，因為小兒脾胃功能尚弱，易因乳食、積熱等致脾失健運，飲食積滯，釀濕生痰化火，犯肺而致咳嗽，甚或日久不愈，臨床常用黃芩、薏苡仁等清上、中焦之濕熱。

1.2 健脾消食 小兒脾臟較弱，本易因飲食傷及脾胃，加上疾病和服用藥物，更易傷及脾胃，導致納差、不思飲食等，應少佐一些健脾消食之品，如焦三仙、雞內金等。

1.3 益氣扶正 小兒為純陽之體，在感受外邪之后，容易入里化熱，臨床上常會用寒涼的藥物清熱化痰，易致脾虛，傷及保護幼體之正氣，應加用顧護脾胃之藥，此即“祛邪不傷正”；“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，針對因貪吃寒涼之品或過用寒涼的藥物致使脾虛久咳、痰留，應通過健脾益氣的方法以健脾祛濕、培土生金，以扶則正氣，祛邪外出，達到咳止、痰消，疾病自愈的目的。常用藥物有人參、太子參、黨參、黃芪、茯苓、白術、大棗等，代表方為四君子湯。

2 疏肝平肝

北宋醫家錢乙認為小兒“肝常有余”，《育嬰家秘·五臟證治法總論篇》云：“肝屬木，旺于春，春得少陽之氣，萬物之所以發生者也，兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長而未已，故曰肝有余，有余者，乃陽自然有余也”。因此，小兒感邪之后易化熱化火，導致肝旺脾虛犯肺，常用疏肝、瀉肝、平肝之品，以疏風、解郁、健脾、肅肺，常用藥物柴胡、薄荷、僵蠶、蟬蛻、鉤藤等，代表方四逆散。

3 宣肺理氣

3.1 宣肺降氣 肺為嬌臟，易為邪傷，主氣之宣發、肅降。鄭進教授認為，小兒外感咳嗽多以肺氣失宣為主為先，肺失肅降為輔為后，治療主張宣降結合，強調“見咳莫止咳，宣肺治為先”[2]。常用藥對有麻黃和杏仁，桔梗和前胡、紫菀等，常用方劑有止嗽散、麻杏石甘湯、桑菊飲、銀翹散等。

3.2 理氣祛痰 “痰”是咳嗽常見的病理產物，加上小兒幼小，不會咯痰，致使祛痰成為治療小兒咳嗽的難點。“治痰先行氣，氣行則痰消”，祛痰之關鍵就在于理氣，用理氣祛痰之品，使氣順痰消，代表藥物枳殼、陳皮、瓜蔞殼、厚樸、萊菔子等。同時，臨床還會根據病情采用清熱化痰(如南星、前胡、浙貝母等)、甘溫除痰(如干姜、法夏等)、健脾運痰(茯苓、白術等)之法。

3.3 通竅利咽 “肺開竅于鼻”，鼻為肺系之外竅，鼻竅通，則肺氣呼吸吐納自如。反之，則肺氣不利而咳嗽；咽喉為連接口腔和肺胃的通道，也是外邪侵襲的首要門戶，若外邪侵襲，開合失司，肺氣失宣，則引發咳嗽。故某些小兒咳嗽用止咳化痰的藥物往往不能奏效，殊不知是因鼻竅不通、咽喉不利之故。特別是小兒夜咳，鼻竅不通，常張口呼吸，導致咽干、咽喉不利，咳嗽更重。因此，導師常佐以白芷、細辛、蒼耳子、辛夷花等宣通鼻竅，佐以玄參、牛蒡子、蟬蛻、射干等清利咽喉。

4 因地制宜

4.1 常用生津潤燥之品 云南地處云貴高原，燥證一年四季皆可見，并非只有秋季有，且以春燥為突出[3]，加上小兒生長發育迅速，體熱、汗多，以致津液不足。因此，導師根據云南氣候特點和小兒生理特點，常會佐以一些養陰生津潤燥之品，如沙參、麥冬等。

4.2 善用民族藥 云南地處邊疆，少數民族眾多，有著豐富的民族醫藥資源，而且導師長期從事民族醫藥研究，在臨床也常會根據病情選用民族藥。在兒科疾病中，應用最具代表性的就是蘭花參。《滇南本草》云：“蘭花參，味甘、微苦，性平。入心、脾二經。補虛損，止自汗、盜汗，除虛熱”；《中華本草》載，蘭花參有“益氣健脾、止咳祛痰、止血。”導師常用蘭花參顧護脾胃，并用于脾虛引起的咳嗽。

5 病案舉例

5.1 病案1 患兒，6歲，咳嗽10余天，反復發作，有痰，咽紅，咽痛，口微干，胸悶，厭食，舌紅，苔薄白。辨證：肝郁脾虛，治則：疏肝健脾，潤肺止咳。方用四逆散和止嗽散加減：柴胡6 g，杭芍6 g，枳殼6 g，蘭花參10 g，炒黃芩6 g，桔梗6 g，前胡6 g，浙貝母6 g，百部6 g，杏仁6 g，射干6 g，五味子6 g，牛蒡子6 g，魚腥草6 g，南沙參10 g，荊芥6 g，枇杷葉6 g，甘草3 g。3劑。3劑后明顯好轉。

按語:小兒感受風熱之邪，熱毒蘊結于咽喉，而見咽紅、咽痛；風熱之邪侵襲肺衛，導致肺氣失宣，煎津為痰，而見咳嗽、咯痰；反復不愈，入里侵襲少陽經脈，加上小兒“肝常有余、脾常不足”，導致少陽肝經樞機不利，侵犯脾胃，痰濕內生，而見胸悶、厭食，口微干。方用柴胡、杭芍平肝疏肝，調達肝氣而不傷陰血，也可防止肝旺乘脾；枳殼理氣寬中，化痰消食，與柴胡一升一降，條暢氣機；蘭花參健脾扶正，顧護脾胃；黃芩清泄中、上焦之熱；桔梗、前胡、浙貝母、百部、杏仁、枇杷葉，清熱化痰、宣肺止咳；五味子斂肺止咳，散中有收；荊芥疏風解在表之邪，射干、牛蒡子，涼血利咽；南沙參滋陰潤肺，諸藥合用共奏疏肝健脾、宣肺止咳之效。

5.2 病案2 患兒，5歲，咳嗽1月余，晚上加重，甚會咳醒，有痰，腹痛，大便偏稀，咽部不紅，舌嫩膩，色淡。曾到西醫院就診，聽診肺部無啰音，實驗室檢查示支原體感染。辨證：肺脾氣虛。治則：補益肺氣，健脾運痰。方用止嗽散和四君子湯加減：桔梗6 g，前胡6 g，紫菀6 g，浙貝母6 g，百部6 g，杏仁6 g，麻黃6 g，細辛3 g，五味子6 g，桂枝6 g，法半夏6 g，干姜6 g，防風6 g，黃芪12 g，茯苓10 g，白術8 g，枳殼6 g，厚樸6 g，瓜蔞殼6 g，黨參8 g，太子參10 g，枇杷葉6 g，甘草3 g。3劑。注意禁食寒涼的藥物。3劑后咳嗽明顯好轉，晚上基本不咳嗽，大便正常。

按語：小兒“脾肺常不足”，加上患者咳嗽日久，食寒涼之品，導致寒痰滯留，肺氣宣降失司，肺脾氣虛。方用桔梗、前胡、紫菀、浙貝母、百部、杏仁、麻黃、枇杷葉宣降肺氣；細辛宣通鼻竅，保證肺氣通暢；五味子斂肺止咳，防止麻黃、桔梗等宣散太過；法夏、干姜溫化寒痰；枳殼、瓜蔞殼、厚樸理氣化痰，氣行則痰消；黃芪、茯苓、白術、黨參、太子參，補益肺脾，杜絕生痰之源，達到培土生金的目的。諸藥合用共奏補益肺氣，健脾運痰之功。

6 小結

經過30多年臨床實踐，結合小兒“肝常有余、肺脾常不足”的生理特點和云南特有的地理環境特點，鄭進教授總結出了護脾、疏肝、宣肺、因地制宜的治療小兒咳嗽學術經驗，值得臨床推廣。