皮膚病六經(jīng)辨證治驗(yàn)淺析

云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科,云南 昆明 650021

張仲景秉承“勤求古訓(xùn)，博采眾方”的思想，傾心而著《傷寒雜病論》，創(chuàng)立六經(jīng)辨證的理論體系，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，有效指導(dǎo)中醫(yī)臨床各科的診療實(shí)踐，備受歷代醫(yī)家推崇。

1 淺析六經(jīng)辨證

六經(jīng)，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，總領(lǐng)十二經(jīng)及其所屬臟腑的生理功能。六經(jīng)辨證是以六經(jīng)來劃分疾病證治，是一個包括陰陽、邪正、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化發(fā)展階段等理論以及治法、方藥、調(diào)護(hù)在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系[1]。

仲景六經(jīng)辨證，根據(jù)陰、陽之氣的多少，把疾病病位一分為三，即陰病、陽病及半表半里病，其三陰三陽分別代表了六氣、臟腑和經(jīng)絡(luò)。三陽以陽氣盛者為主，故疾病多正盛邪實(shí)，以腑病為主。太陽病為陰陽俱盛，以陽盛為主，主要病位在膀胱，治之以瀉陽瀉陰，以瀉陽為主，以汗法及利小便為法。陽明病，兩陰合明，陰陽俱盛，以陰盛為主，主要病位在胃腸，治之瀉陰瀉陽，以瀉陰為主，以下為法。少陽病則陰陽俱少，陰少于陽，陽相對盛，病以陰虛為主，以益陰為法。三陰以陰氣盛者為主，其病多正衰邪盛，以臟病為主。太陰病，陰陽俱盛，以陰盛為主，主要病位在脾，治法為瀉陰而護(hù)陽，少陰病，陰陽俱虛，陰多于陽，以陽虛為主，主要病位在心、腎，治以溫法為主。厥陰病見陰陽俱虛，陽相對多于陰，以陰虛為主，部位多在肝，治以通法為主，使內(nèi)熱散通，溫養(yǎng)外寒。半表半里則介于陰陽、表里之間，即表之內(nèi)，里之外，胸腹兩大腔內(nèi)為諸臟器所在之地[1]，若病邪集中的反應(yīng)于此部位時，便稱為半表半里證，無論是半表半里陽還是半表半里陰，治之以和法為主，去太過、不及存中間之道。

《素問·天元紀(jì)大論篇》云：“厥陰之上，風(fēng)氣主之；少陰之上，熱氣主之；太陰之上，濕氣主之；少陽之上，相火主之；陽明之上，燥氣主之；太陽之上，寒氣主之。”故以六經(jīng)辨病，亦能定疾病的病位病性。當(dāng)然，只辨六經(jīng)，不辨方證仍不能很好地指導(dǎo)臨床，病證與方相應(yīng)，即是方證對應(yīng)，歷代醫(yī)家對方證都有著深刻的體會，如唐代醫(yī)家孫思邈在《千金翼方》中說：“今以方證同條，比類相附，需有檢討，倉卒易知”。如：都是太陽病證有麻黃類方及桂枝類方，若只看六經(jīng)不看方證則無法選取，第二步則要從經(jīng)中辨證，若有汗出，惡風(fēng)，脈浮緩或浮弱者，則為太陽中風(fēng)之桂枝湯證。由此可見，有方有證，方證對應(yīng)，一目了然，不僅便于學(xué)習(xí)討論，也便于備急應(yīng)用。

2 皮膚病與六經(jīng)

《傷寒雜病論》中對皮膚病的治療雖寥寥數(shù)言，但中醫(yī)之道，在于融會貫通，在于舉一反三，“尋余所集，思過半矣”，在臨床實(shí)際中，皮膚病有不同于內(nèi)科疾病的特殊性，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，直觀的望診在皮膚病的診療中舉足輕重，局部的皮損及自覺癥狀往往是患者求診之主訴，有時局部皮損的辨證常能決定治療效果。如皮疹色紅，多辨證為熱或陰虛；色白，辨證為寒或陽虛；腫脹滲液，多辨為濕或肺脾腎失衡；皮疹瘙癢者，可辨證為風(fēng)邪作祟；根據(jù)皮損的發(fā)生部位，可循經(jīng)絡(luò)走行、臟腑所主辨之。當(dāng)然，人為一整體，除重視皮損外，更不可忽視整體證侯，特別是舌脈象，反映人體升降出入的氣化，必須統(tǒng)籌兼顧，診療才能有效。但無論如何辨證皆未超出六經(jīng)之范疇，正如清代傷寒大家柯韻伯說：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制[2]”。

3 醫(yī)案舉例

3.1 病例1 患者陳某，男，75歲，昆明人，因“右上肢疼痛6天，起皮疹2天”于2016年6月6日至云南省中醫(yī)院皮膚科歐陽曉勇主任處就診，刻下癥見：自覺右上肢及右側(cè)頭部疼痛劇烈，右上肢散在片狀紅斑，上被簇集粟粒大小丘疹及水皰，皮損過腕達(dá)掌，皰群間間隔正常皮膚，體溫在38.5℃左右波動，無汗，口干喜飲，口苦，偶感頭暈胸悶，納可，寐不安，大便干，小便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。診斷為蛇串瘡(帶狀皰疹)，予小柴胡湯合活絡(luò)效靈丹加減：柴胡30 g，黃芩15 g，潞黨參30 g，干姜15 g，大棗15 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，桑枝30 g，姜黃15 g，川芎30 g，懷牛膝60 g，全蟲5 g。3劑，每劑兩日，每日兩次，冷水煎服，每次服250 mL。2016年6月13日二診時皮損大部分消退結(jié)痂，頭痛緩解，體溫正常，口干口苦減，但右臂疼痛仍明顯，以手腕及手掌部為重，因手腕部活動受限，導(dǎo)致局部皮膚輕度萎縮。遂更方為柴胡桂枝湯加減：柴胡15 g，黃芩15 g，潞黨參30 g，干姜15 g，大棗15 g，桂枝15 g，炙甘草30 g，白芍60 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，桑枝30 g，姜黃15 g，全蟲10 g，蜈蚣2條。3劑，每劑兩日，每日兩次，冷水煎服，每次服250 mL。2016年6月20日三診時皮損基本消退留，局部留有色沉，疼痛明顯緩解，余癥無特殊。繼續(xù)予3劑鞏固療效。

按語：本案辨證屬太陽、陽明、少陽三陽合病。發(fā)熱、無汗此太陽表實(shí)未解；口苦、脈弦細(xì)、頭痛為邪入少陽；口干欲飲、大便干乃兼入陽明。《傷寒論》中曰“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽?！贝税讣匆陨訇枮橹?，故以小柴胡湯和解為法，據(jù)原文“若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩”，故去半夏，加天花粉；合活絡(luò)效靈丹活血化瘀，行氣止痛；桑枝、姜黃引藥達(dá)經(jīng)走上肢；川芎30 g、懷牛膝60 g為治療頭痛經(jīng)驗(yàn)藥對，臨床中應(yīng)用如鼓應(yīng)桴；全蟲通絡(luò)止痛。二診時患者以手腕及手掌部疼痛為劇，故合桂枝湯，以達(dá)指節(jié)末端，加芍藥甘草湯調(diào)和氣血，解痙止痛，黃芪益氣生肌，加蜈蚣2條取其“內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之。性有微毒而專善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”之功。

3.2 病例2 患者周某，男，71歲，昆明人，因“膀胱血尿、全身風(fēng)團(tuán)伴癢3月”2016年6月14日至云南省中醫(yī)院皮膚科歐陽曉勇主任處就診?；颊?3月來全身泛發(fā)紅色風(fēng)團(tuán)，瘙癢，速起速消，服依巴斯汀等抗過敏西藥及犀角地黃湯、消風(fēng)散、當(dāng)歸飲子 、溫清飲等多方無效。形體偏瘦，輕度貧血貌，呃逆，口干不苦，尿血，大便調(diào)，舌紅苔薄白，六脈沉細(xì)。診斷為隱疹(慢性蕁麻疹)，予栝樓瞿麥丸加減：瓜蔞皮30 g，瞿麥15 g，山藥30 g，茯苓30 g，制附子30 g(另包，開水先煎)，大薊15 g，小薊15 g，白茅根30 g，益母草15 g，馬鞭草15 g，蒺藜30 g，烏梢蛇15 g ，玉米須一握(自加)。3劑，每劑兩日，每日兩次，水煎服，每次服250 mL 。2016年6月20日二診患者訴服藥第7次，疹消癢止 ，三劑后血尿止，呃逆愈，但感胃隱痛。效不更方加焦梔子15 g，枳實(shí)30 g，后電話隨訪，諸癥皆緩解。

按語：本案患者年逾古稀，真陽虛衰，前醫(yī)用涼血清解之品而尿血依舊， 現(xiàn)全身風(fēng)團(tuán)隱現(xiàn)而脈沉細(xì)，辨之為少陰表證?！秱摗返?9條“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，故便血也”。雖表里同病者常法宜先解表后治里，今反其道而行之，方選《金匱要略》中栝樓瞿麥丸，原文為“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之?！苯褚源朔角逅显磩t風(fēng)疹自散，補(bǔ)中焦之虛而呃逆自除，行下焦之氣則血尿自愈。 佐以涼血止血，祛風(fēng)止癢之藥則藥半功倍。

4 小結(jié)

“一分為三”學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》可以分三步走，即熟讀、精思、活用。第一步要讀熟和熟讀原文，兼看后世注家，因傷寒注家600余，相關(guān)書籍 1000多種，先以方證對應(yīng)的思路，初步把經(jīng)方驗(yàn)于臨床，盡量不加減，體會和甄別各家學(xué)說，確立《傷寒雜病論》規(guī)范、實(shí)用、高效、自信的

經(jīng)典思維。第二步重在精思。結(jié)合患者實(shí)際情況，通過自身思考，把 《傷寒雜病論》的辨證辨病思維變成自己所得，結(jié)合后世醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，去粗取精，再次驗(yàn)之于臨床，反思得失，提高中醫(yī)思辨能力和臨床水平，真正使經(jīng)典為己所用。第三步，實(shí)現(xiàn)仲景“思過半矣”的活用階段。在病例1中，重在辨六經(jīng)病太陽少陽陽明合病，兼辨太陽挾瘀，方證對應(yīng)，柴桂劑效。病例2則重在《傷寒論》與《金匱要略》匯通，用《傷寒》法和《金匱》方。該患者屢用清解方藥三月無效，刻證見脈沉細(xì)，膀胱尿血，風(fēng)團(tuán)瘙癢，辨證少陰表證，表里同病，受《傷寒論》“下利，腹脹滿，身疼痛者，先溫里，乃攻表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”的啟示，師其意而棄其方；思考患者三個月病史，尿血較隱疹急重，未受“表里同病，宜先治表后治里”拘束，方選栝蔞瞿麥丸合涼血止血藥，重里輕表，治血淋而隱疹愈。

在學(xué)習(xí)經(jīng)典《傷寒雜病論》治療皮膚病中，運(yùn)用“一分為三”的思路，還可拓展到切診的浮、中、沉，病性的輕、重、急，病勢的進(jìn)、退、愈，選方用藥劑量的輕、中、重，治療疾病中間狀態(tài)的轉(zhuǎn)化、向、背，學(xué)習(xí)經(jīng)典三步法的熟讀、精思、活用，辨治皮膚病三法的皮損、兼證、舌脈，以及看待健病模式的天、地、人等等，都是“勤求古訓(xùn)，博采眾方”的羽翼。