1例腰背疼痛患者誤診引發的思考

趙利軍

(山西省人民醫院,山西 太原030012)

患者,女,32歲?；颊哂?011年6月無明顯誘因自覺腰背部疼痛不適,騎自行車、打噴嚏時加重,到當地醫院拔火罐和服中藥未得到緩解。2014年7月到當地醫院做肝、膽、脾、腎超聲檢查結果陰性,口服尼美舒利3盒癥狀緩解。2015年夏天疼痛癥狀加重,轉頸時背部疼痛放射到腰。到當地醫院拍頸、胸、腰等部位X線片結果為陰性,經針灸理療后緩解。2015年秋天患者口服木香順氣丸、維生素B1、維生素B12后疼痛緩解。2016年3月患者懷孕,自述腰背痛加重,同年12月腰痛伴右下肢疼痛。2017年4月18日患者產后在當地醫院骨科、風濕科就診,檢查結果:風濕4項陰性。頸椎側位雙斜位投影診斷結果:頸椎生理曲度僵直。胸部正位平片未見異常。腰椎正側位平片未見異常?；颊哂?017年6月13日到大同市某人民醫院骨科就診,腰椎磁共振診斷結果:①L4～S1椎間盤膨出;②腰椎輕度骨質增生。骨科診斷為腰椎間盤膨出,回家休養。經口服中藥、理療牽引、針灸后疼痛癥狀加重。患者于7月31日到山西省人民醫院神經內科就診,經過問診大夫建議做胸椎增強MRI。影像學所見:直接注射造影劑后胸椎8～12節段椎管內脊髓前方腫塊呈不均勻強化,范圍約11.0 c m×2.9 c m×1.4 c m,相應節段脊髓受壓變扁。胸椎管內其余部位未見明顯異常。影像學診斷:胸椎8～12段椎管內、硬膜下腫塊,神經源性腫瘤可能性較大。入院診斷:胸椎腫瘤、胸椎8～12椎管內占位性病變。在我院神經外科行手術治療。術后患者并發雙下肢截癱、小便不通,經針灸氣海、關元及雙足三里、雙三陰交等穴位,10 d后出院。

1 中醫對腰背痛及腫瘤的認識

中醫認為腰為腎之府,腎虛在腰痛發病中是較為重要的因素?！端貑枴っ}要精微論篇》指出:“腰者,腎之府,轉揺不能,腎將憊矣?！薄端貑枴す强照撈吩?“督脈為病,脊強返折”。說明腰痛的病變在腎,與督脈有關。中醫很早就對腰背疼痛有一定的認識,且見于“痹證”“腰痛”“腰腿痛”等條目,《黃帝內經》中有關于“硬脊痛”“腰股痛”的記載?！鹅`樞·經脈》記載:“脊痛,腰似折,腫不可。”《素問·痹論篇》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也……寒氣勝者,為痛痹。”《諸病源候論》曰:“腎主腰腿,腎氣不足,受風邪之所為也,勞傷則腎虛,虛則受于風冷,風冷與真氣交爭,故腰腿痛。”

早在3 000多年前的甲骨文中,就有“瘤”的病名記載,《內經》中就有石瘕、積聚、噎嗝、反胃等10余種與腫瘤相關的病證記載?！秱浼鼻Ы鹨健肥状螌δ[瘤進行了分類,即癭瘤、骨瘤、脂瘤、石瘤、肉瘤、膿瘤、血瘤7種?！妒┛備洝ぞ砭攀酚小皭函從[瘤”,這是腫瘤一詞首次出現。中醫提出“痰瘀”是貫穿腫瘤發病過程重要的致病因素。目前中醫治療腫瘤的研究將以基因學理論為平臺,開展整體調整和局部攻擊相結合,發揮中醫治療腫瘤多環節、多靶點的作用優勢,希望成為治療腫瘤的重要手段。

2 體會

該患者從發病到明確診斷歷時6年,反映了少數醫生思維的局限性和注重中西醫并重的必要性和緊迫性。特別是近年首診負責制[1]和侵權責任法[2]出臺以來,對廣大中醫工作者提出了更高的要求。完整的中醫診斷包括辨病和辨證兩個方面,但現代中醫臨床總的趨勢是強調辨證論治而對于病的研究未能深入進行,原有的中醫中“病”的概念已經遠遠不能滿足目前臨床發展的需要[3]?，F代醫療影像學也是X線、CT、磁共振不斷發展而來的。本病例在當地醫院也做過胸椎X線檢查,沒有發現病灶,是明顯的漏診。本病例對廣大醫師提出了更高的要求,要全面細致地采集病史和分析病情,特別是長期疼痛不斷加劇且對常規治療方法如服藥、牽引、針灸治療無效的患者,盡可能地借助現代醫學影像學和實驗檢查,避免誤診的發生,盡量做到早發現,早手術?；颊哂?017年6月13日到大同市某人民醫院骨科就診,醫生沒有詳細檢查患者的疼痛部位,腰椎磁共振檢查結果顯示腰椎間盤突出,醫生則認為腰背疼痛由腰椎間盤突出引起。醫生須認真仔細地分析患者病情,提高診斷和鑒別診斷能力。通過分析以上病例,說明提高醫生的診斷水平至關重要,應引起針灸學界的足夠重視。筆者在多年的臨床實踐中認識到,針灸醫師在學習和掌握中醫理論基礎上學習西醫診斷方法是非常必要的,下面舉例說明筆者收治的典型病例。

患者,男,50歲。主因“間斷性頭痛3年,加重1周”到門診就診。半年前顱腦CT顯示未見異常,查后枕部壓痛明顯,門診以枕大神經痛給予針灸治療,治療后疼痛不緩解,患者當晚死亡。尸檢結果:腦動脈瘤破裂。后來經過學習才知道有些動脈瘤CT不顯示,只有做造影時才能診斷,所以頭痛患者一定要經西醫診斷后再治療,清楚具體疾病后再考慮治療方案。

患者,女,75歲。主因“受涼后腰痛1 d”到門診治療,無外傷史。查體:彎腰受限,棘突旁壓痛(+)。門診以寒濕腰痛給予針灸、火罐治療。經過3次治療腰痛不緩解,后患者做腰椎磁共振顯示腰椎骨折。該患者盡管沒有受外傷,但年老易患骨質疏松。此病例經西醫診斷才能確診,隨后采取相應治療措施。

患者,男,65歲。反復感覺中上腹疼痛不適,進餐后或運動后疼痛尤其明顯。2015年3月在某社區衛生服務站診斷為胃炎,間斷服用胃藥后痛感減輕。2017年10月某日,患者自覺疼痛突然加劇,服用大劑量胃藥未能奏效,遂送至我院急診科。急查心電圖提示:急性下壁、右室心肌梗死。心肌酶譜持續增高,血壓嚴重下降。立即進行冠脈介入手術,診斷為冠狀動脈病變引起的冠心病。臨床中,除了可采用心電圖、動態心電圖、超聲心電圖及CT等檢查外,還可將冠狀動脈造影作為檢查的“金標準”,這是目前判斷冠狀動脈病變的重要檢查方法。早期預防、診斷對于冠心病患者具有重要意義,應通過建立健康的生活方式和藥物干預,控制各種危險因素,減少急性心血管事件的發生。對于老年人尤其出現不明原因的惡心、嘔吐、胃腸道不適,甚至胸痛、背痛等卻無相應體征時,應注意檢查心電圖及心肌酶譜,排除不典型性心肌梗死。

筆者認為針灸醫師要努力提高自己的診斷水平,加強對針灸醫師的培養力度,樹立全科意識。在大型綜合醫院,可以考慮到相關科室輪轉,開展?？茖２≈委熂翱茖W研究活動。綜上所述,提高針灸臨床的診斷水平至關重要,把傳統針灸經典作為針灸醫學的最高典范,絕不是科學的思維方法,不利于針灸學的發展[4],應積極探索行之有效的解決方法。