異常子宮出血的規范化診治

蘭翀

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術語，是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何一項不符的、源自子宮腔的異常出血。出血限定于育齡期非妊娠婦女，需排除妊娠和產褥期相關出血，不包含青春發育前和絕經后出血。

正常子宮出血即月經，規范的月經指標至少包括周期的頻率和規律性、經期長度、經期出血量4個要素。同時，提出了新的概念，即慢性AUB和急性AUB。慢性AUB指近6個月內至少出現3次AUB，醫師認為不需要緊急臨床處理，但需進行規范診療的AUB。急性AUB指發生了嚴重的大出血，醫師認為需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者。

FIGO將AUB病因分為兩大類9個類型，按英語首字母縮寫為“PALM-COEIN”，“PALM”存在結構性改變、可采用影像學技術和(或)組織病理學方法明確診斷，而“COEIN”無子宮結構性改變。

任一患者可有≥1個引起AUB或與AUB有關的病因，診斷表達為：單病因，例如異常子宮出血-子宮肌瘤(黏膜下)；多病因，例如異常子宮出血-子宮肌瘤，排卵障礙。另一方面，已發現的疾病，例如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB的原因，則需并列診斷，診斷表達為異常子宮出血-排卵障礙、子宮肌瘤(漿膜下)。

對于AUB患者，首先要詳細詢問月經史，尤其是月經改變的情況，以確認其特異的出血模式。注意詢問性生活情況及避孕情況，必要時結合hCG化驗，以除外妊娠或產褥期相關的出血。查體及必要的輔助檢查缺一不可。值得注意的是，血常規檢查不僅簡單方便，能初步排查與血液系統相關的疾病，還能明確出血和貧血的程度，利于治療藥物的選擇。另外，超聲檢查在AUB的診斷過程中也占有重要的地位。掌握異常子宮出血必要的超聲指標，是婦產科醫師應該具備的基本功。也就是異常子宮出血診斷的“一個檢查、兩項化驗”。

根據不同的病因，AUB的臨床表現、診斷和處理方法也不相同，具體分述如下。

1 子宮內膜息肉(AUB-P)

子宮內膜息肉是子宮內膜受雌激素持續作用發生局灶性增生的良性病變，可以單發或多發。據統計，AUB原因中，21%～39%為子宮內膜息肉。臨床上70%～90%的子宮內膜息肉有AUB，主要表現為月經過多、不規則出血、不孕，少數會有惡變。既往，內膜息肉的診斷主要依賴盆腔B超及刮宮后的病理檢查。近年來，隨著宮腔鏡檢查技術的不斷發展，其診斷率顯著提高。目前認為，直徑＜1 cm的息肉若無癥狀，可以隨診觀察，而體積較大、有癥狀的息肉建議宮腔鏡下摘除。已完成生育或近期無生育要求者可以術后使用左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)以減少復發風險；而無生育要求、多次復發者，可以行子宮內膜切除術；惡變風險大者可以考慮子宮切除術。

2 子宮腺肌病(AUB-A)

子宮腺肌病是指子宮內膜向肌層良性浸潤并在其中彌漫性生長，其特征是在子宮肌層中出現了異位的內膜和腺體，伴有周圍的肌層細胞肥大和增生?？煞譃閺浡图熬窒扌?子宮腺肌瘤)，主要表現為痛經、月經過多、經期延長，部分患者可有不孕。盆腔超聲檢查、血CA125水平可以輔助診斷，確診需病理檢查。治療分藥物治療和手術治療，需根據患者年齡、癥狀、有無生育要求而定。目前認為，對癥狀較輕、不愿手術者可試用短效口服避孕藥、孕三烯酮、達那唑、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療3～6個月，復發后還可再次用藥。無生育要求、子宮＜孕8周大小者也可放置LNG-IUS；對子宮＞孕8周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯合應用。年輕、有生育要求者可用GnRH-a治療3～6個月之后酌情給予助孕治療。有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除加GnRH-a治療后再給予助孕治療。無生育要求、癥狀重、藥物治療無效者可行子宮全切除術，卵巢是否保留取決于卵巢有無病變和患者意愿。

3 子宮平滑肌瘤(AUB-L)

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，其中引起AUB最常見的是黏膜下肌瘤。通常可經盆腔B超、宮腔鏡檢查發現，確診可通過術后病理檢查。治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數目、位置和有無生育要求等。有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或助孕治療。以月經過多為主、已完成生育、要求保留子宮者，短效口服避孕藥和LNG-IUS可緩解癥狀。AUB合并黏膜下肌瘤的婦女，宮腔鏡或聯合腹腔鏡肌瘤剔除術有明確的優勢。單純肌瘤核除術后可能復發，完成生育后可視癥狀、腫瘤大小、生長速度等因素酌情考慮其他治療方式。

4 子宮內膜不典型增生和惡變(AUB-M)

是AUB少見而重要的原因。子宮內膜不典型增生是癌前病變，癌變率可達8%～29%。常見于多囊卵巢綜合征(PCOS)、肥胖、使用他莫昔芬的患者，主要表現為不規則子宮出血，可伴有不孕。確診需行子宮內膜活檢。對于年齡≥45歲、長期不規則子宮出血、有子宮內膜癌高危因素、B超提示子宮內膜過度增厚回聲不均勻者，首選宮腔鏡直視下活檢、無條件者應行診刮及病理檢查。子宮內膜不典型增生的處理需根據內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。年齡＞40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術。對年輕、有生育要求的患者，經全面評估和充分咨詢后，采用全周期連續高效合成孕激素治療3～6 個月后行診刮加吸宮(以達到全面取材的目的)。如內膜病變未逆轉應繼續增加劑量，3～6個月后再復查。連續兩次內膜逆轉后盡快輔助生殖助孕。在使用孕激素的同時，應對子宮內膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療。

5 全身凝血相關疾病(AUB-C)

包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常。凝血功能異常除表現為月經過多外，也可有IMB和經期延長等表現。月經過多患者須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應咨詢血液病專家。①初潮起月經過多。②具備下述病史中的1條：既往有產后、外科手術后、或牙科操作相關的出血。③下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷、每月1～2次鼻出血、經常牙齦出血、有出血傾向家族史。

治療應與血液科和其他相關科室共同協商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協助控制月經出血。婦科首選藥物治療，主要為高效合成孕激素，可以加用丙酸睪酮。氨甲環酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。藥物治療失敗或原發病無治愈可能時，可在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術治療，包括子宮內膜切除術和子宮全切除術。

6 排卵障礙(AUB-O)

包括稀發排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、絕經過渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。表現為月經不規律，有時會引起大出血和重度貧血。診斷必須排除器質性疾病。治療原則是止血并糾正貧血，血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括雌激素內膜修復法、孕激素子宮內膜脫落法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內膜萎縮法和診刮，也可以加用氨甲環酸。調整周期的方法主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然的孕激素，有生育要求的患者應給予促排卵治療。短效口服避孕藥主要適合于有避孕要求的婦女。對已完成生育或近期無生育計劃者可放置LNGIUS，減少出血量并預防子宮內膜增生。已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內膜切除術或切除子宮。

7 子宮內膜局部異常(AUB-E)

當AUB發生在有規律且有排卵的周期，特別是經排查未發現其他原因可解釋時，可能是原發于子宮內膜局部異常所致。可以表現為月經過多，也可以表現為IMB或經期延長。目前尚無特異方法診斷子宮內膜局部異常，主要基于在有排卵月經的基礎上排除其他明確異常后而確定。對此類非器質性疾病引起的月經過多，首選藥物治療。近1年以上無生育要求者，可以放置LNG-IUS。不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者，可以應用氨甲環酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥。此外，年輕、已完成生育者，也可以選擇短效口服避孕藥、高效孕激素治療。對于無生育要求者，可以考慮保守性手術，如子宮內膜切除術。刮宮術僅用于緊急止血及病理檢查。

8 醫源性(AUB-I)

指使用性激素、放置宮內節育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。激素治療過程中非預期的子宮出血，是AUB-I的主要原因。避孕藥的漏服可引起撤退性出血；放置宮內節育器引起經期延長；首次應用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內也常會發生AUB；使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也可以導致AUB-I的發生。臨床診斷需要通過仔細詢問用藥史、分析服藥與出血時間的關系后確定。必要時應用宮腔鏡檢查，排除其他病因。強調規律服用口服避孕藥，避免引起出血。因放置宮內節育器所致，治療首選抗纖溶藥物。應用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血，放置前應做好咨詢，可以期待治療或對癥處理。

9 未分類(AUB-N)

AUB的個別患者可能與其他罕見的因素有關，如動靜脈畸形、剖宮產術后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據；也可能存在某些尚未闡明的因素。目前暫將這些因素歸于“未分類(AUB-N)”。動靜脈畸形所致AUB，診斷首選經陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。治療上，有生育要求的患者，出血量不多時可采用口服避孕藥或期待療法；對于出血嚴重的患者，首先維持生命體征平穩，盡早采用選擇性子宮動脈血管栓塞術。無生育要求者，可采用子宮切除術。剖宮產術后子宮瘢痕缺損所致AUB常表現為經期延長，經陰道超聲檢查或宮腔鏡檢查為首選的診斷方法。治療上，無生育要求者使用短效口服避孕藥治療，可縮短出血時間；藥物治療效果不佳時，可考慮手術治療。對于有生育要求者，孕前應充分告知妊娠期有子宮破裂的風險。手術治療包括宮腔鏡下、腹腔鏡下、開腹或經陰道行剖宮產子宮切口憩室及周圍瘢痕切除和修補術。

總之，異常子宮出血作為婦科常見疾病，占全部婦科門診人數的20%～40%，可發生在婦女任何年齡，病因復雜多樣，診斷治療也各不相同。近年來，宮腔鏡檢查作為一種新型診斷方式被廣泛應用AUB的診斷與治療，如何正確認識宮腔鏡的作用并將其合理應用于臨床，是不斷完善AUB診治方式，提高患者生存質量的有利保障。