宮腔鏡 腹腔鏡聯合治療異位妊娠后繼發輸卵管不孕效果觀察

唐忠艷

異位妊娠，也稱宮外孕，泛指受精卵在宮腔以外的妊娠，占妊娠總數的1.5%～2%[1]。依據異位妊娠部位，除輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠和宮頸妊娠之外，還包括特殊部位的妊娠，如子宮殘角妊娠和剖宮產瘢痕部位妊娠。近年來，隨著異位妊娠發病率的逐年增高，由異位妊娠導致的繼發輸卵管不孕患者數量也呈上升趨勢。導致輸卵管不孕的主要原因為輸卵管阻塞，生殖細胞運輸受到影響。輸卵管不孕主要阻塞部位為間質部、峽部及壺腹部[2]。在腔鏡技術問世之前，缺乏對輸卵管不孕的有效治療手段。近年來，腔鏡技術在我國各級醫院得到了有效推廣，這也給異位妊娠后繼發輸卵管不孕的治療帶來了極大改變。因此，本研究回顧性分析我院近年來采用宮腔鏡及腹腔鏡聯合治療的異位妊娠后繼發輸卵管不孕病例113例，對其治療效果進行分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010—2017年收治的異位妊娠后繼發輸卵管不孕患者113例。入組患者年齡28～35歲，平均(31.6±3.2)歲；既往異位妊娠1～3次，平均(1.3±0.4)次；不孕年限(4.2±1.7)年；病變位于輸卵管間質部67例、峽部31例、壺腹部15例；輸卵管分級Ⅰ級29例、Ⅱ級36例、Ⅲ級31例、Ⅳ級17例。異位妊娠診斷：患者具備停經和陰道流血癥狀；血人促絨毛膜性腺激素(hCG)＞2 000 IU/L；超聲檢查宮腔內未見妊娠囊。輸卵管不孕診斷：采用子宮輸卵管超聲造影，首先向宮腔內注射造影劑，之后在超聲下觀察輸卵管通暢情況，依據具體造影結果確定是否存在輸卵管不通[3]。

1.2 手術方法 手術時間為月經結束后3～6 d。取膀胱截石體位，麻醉方式為宮頸局麻。常規消毒外陰后，并使用合適型號的宮頸擴張器擴張宮頸。選用濃度為5%的葡萄糖注射液膨脹子宮，液體壓力范圍20～25 kPa。將宮腔鏡緩慢置入陰道，依次觀察宮底、宮角、輸卵管開口、宮體前后壁、左右壁。檢查過程中，采用加壓通液術擴張輸卵管。首先，尋找輸卵管開口，選用型號適當的導管插入輸卵管開口處，插入深度5～8 mm。然后注入事先配好的藥物混合液(甲硝唑注射液100 mL、地塞米松5 mg、利多卡因5 mL、慶大霉素8萬U、糜蛋白酶4 000 U)，然后通過注射10～20 mL美藍液。在腹腔鏡監視下，同時觀察輸卵管變化情況，以及輸卵管傘端美蘭液流出情況等。如果疏通情況不佳，再次給予10～20 mL上述混合液進行疏通[4]。

1.3 觀察項目 依據病變部位及輸卵管分級對治療后輸卵管通暢情況進行評價。其中，輸卵管分級標準：輸卵管積水直徑＜15 mm，輸卵管傘外翻；無輸卵管周圍粘連；無肌層纖維化為Ⅰ級；輸卵管積水直徑15～30 mm；輸卵管傘部分保留；輸卵管周圍粘連，但粘連不固定并可分離；肌層輕度纖維化為Ⅱ級；輸卵管積水直徑＞30 mm；輸卵管傘處于包埋狀態，分離后可見傘端皺襞缺失，但缺失范圍＜50%；輸卵管部分固定且分離難度大；肌層中度纖維化為Ⅲ級；輸卵管積水直徑＞30 mm；無輸卵管傘或輸卵管傘包埋，分離后可見傘端皺襞缺失，缺失范圍≥50%或完全缺失；輸卵管固定 且分離難度大；肌層明顯纖維化為Ⅳ級[5]。

1.4 統計分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，全部數據均為構成比，結果以百分比表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 按病變部位計數 間質部及峽部病變治療后通暢率均高于壺腹部，差異有統計學意義(χ2=14.690、10.932，P＜0.05)。見表1。

2.2 按輸卵管分級計數 Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級病變治療后通暢率均高于Ⅳ級病變，差異有統計學意義(χ2=11.944、17.958、13.118，P＜0.05)。見表2。

表2 患者不同輸卵管分級治療結果

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，在急腹癥中發病率約為2%，是孕產婦死亡原因之一。異位妊娠隨時可能導致嚴重的腹腔內出血、休克等，一旦發生誤診、漏診，如果延誤病情，將導致嚴重后果[6]。輸卵管阻塞性不孕在不孕癥的治療中是比較棘手的疾病之一，長期以來，其發病率高，治療成功率低[7]。有資料顯示，不孕女性群體中，由于輸卵管因素而導致不孕者占40%。

宮外孕后繼發輸卵管不孕的傳統治療往往采取開腹手術法。隨著內鏡技術的不斷發展，使用內鏡進行臨床治療的臨床病例逐漸增多，手術技術得到推廣。宮腔鏡治療輸卵管不孕具有以下優點：首先，宮腔鏡能夠直視病灶所在，能更清晰地甄別導致不孕的病因，能有效避免誤診、漏診；在進鏡操作過程中，可一并對輸卵管的通暢度進行檢查，而且檢查準確率較一般影像學檢查高；手術操作相對簡單，能夠有效解決輸卵管阻塞或通而不暢，療效確切；必要時還可使用宮腔鏡進行定位活檢，可根據病情決定是否獲取病理標本，有助于及時進行定性診斷[8]。在采用宮腔鏡進行治療的同時，如果聯合應用腹腔鏡，不僅可以祛除病灶，還可以觀察宮腔鏡治療后輸卵管是否真正通暢，為治療效果提供有力保障。

本研究中，我們回顧性分析了113例由異位妊娠導致的繼發輸卵管不孕病例，采用宮腔鏡聯合腹腔鏡進行治療。結果顯示，依據病灶部位來說，絕大多數部位的輸卵管阻塞均可得到有效通暢，即間質部及峽部病變治療效果更佳；依據輸卵管分級來說，Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級病變治療后通暢率均高于Ⅳ級病變，這說明輸卵管粘連越重，治療效果越差。

綜上所述，我們推薦采用宮腔鏡及腹腔鏡聯合治療異位妊娠后的繼發輸卵管不孕，而且接受治療越早，效果越好。