壓力性尿失禁的診治策略

趙欣 劉巖松

壓力性尿失禁(SUI)指腹壓突然增加導致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓所引起。其特點是正常狀態下無遺尿，而腹壓突然增高時尿液自動流出，也稱真壓力性尿失禁、張力性尿失禁或應力性尿失禁。

1 病因

壓力性尿失禁分為兩型。＞90%患者為解剖型壓力性尿失禁，為盆底組織松弛引起。盆底組織松弛的原因主要有妊娠和陰道分娩損傷、絕經后雌激素水平降低等。最為廣泛接受的壓力傳導理論認為，壓力性尿失禁的病因在于盆底支持結構缺損而使膀胱頸近端尿道脫出于盆底外。因此，咳嗽時腹腔內壓力不能被平均地傳遞到膀胱和近端的尿道，導致增加的膀胱內壓力大于尿道內壓力而出現漏尿。＜10%的患者為尿道內括約肌障礙型，為先天發育異常所致。

2 臨床表現

幾乎所有的下尿路癥狀及多數陰道癥狀都可見于壓力性尿失禁。腹壓增加不自主溢尿是最典型的癥狀，而尿急、尿頻，急迫性尿失禁和排尿后膀胱區脹滿感亦是最常見的癥狀。80%的壓力性尿失禁患者伴有陰道膨出。

3 分級

有主觀分度和客觀分度。客觀分度主要基于尿墊實驗，臨床常用簡單的主觀分度。Ⅰ級尿失禁：只有發生在劇烈壓力下，如咳嗽、打噴嚏或慢跑。Ⅱ級尿失禁：發生在中度壓力下，如快速運動或上下樓梯。Ⅲ級尿失禁：發生在輕度壓力下，如站立時，但患者在仰臥位時可控制尿液。

4 診斷

無單一的壓力性尿失禁的診斷性實驗。以患者的癥狀為主要依據，壓力性尿失禁除常規體格檢查、婦科檢查及相關的神經系統檢查外，還需相關壓力實驗、指壓實驗、棉簽實驗和尿動力學檢查等輔助檢查，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情況。

4.1 基本病史和檢查 ①病史：包括全身狀況，SUI癥狀，漏尿次數及嚴重程度，泌尿系統的其他癥狀，其他病史(既往病史、月經生育史、生活習慣、活動認知能力、并發疾病和使用藥物情況、盆腔手術史和放療史等)，患者預期的治療效果。②查體：包括一般狀態、全身檢查、專科檢查和神經系統檢查。專科檢查應了解外生殖器有無盆腔器官脫垂及程度；外陰部有無長期感染所引起的異味、皮疹；雙合診了解子宮位置、大小和盆底肌收縮力等；肛門指診檢查肛門括約肌肌力及有無直腸膨出。神經系統檢查包括會陰感覺、球海綿體肌反射及肛門括約肌肌力的檢查。

4.2 初步評估 壓力試驗及指壓試驗，尿常規檢查；尿常規檢查陽性或存在下尿路癥狀者行中段尿培養檢查，尿培養檢查陽性者行藥物敏感試驗并進行抗生素治療(以除外感染引起的排尿異常)。初步評估還包括工作和休息狀態的3 d排尿日記(可準確記錄患者的排尿情況、尿失禁狀況和次數，并可作為治療效果的評價手段)，排尿日記的內容包括每次排尿的時間、排尿量，漏尿時間和類型。測量殘余尿，有條件者可進行棉簽試驗和尿墊試驗。

壓力試驗：患者膀胱充盈時，取截石位檢查。囑患者咳嗽的同時，醫師觀察尿道口，如果每次咳嗽時均伴隨著尿液的不自主溢出，則可提示SUI。延遲溢尿，或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收縮。如果截石位狀態下沒有尿液溢出，應讓患者站立位時重復壓力試驗。

指壓實驗：檢查者把中食指放入陰道前壁的尿道兩側，指尖位于膀胱與尿道交界處，向前上抬高膀胱頸，再行誘發壓力試驗，如壓力性尿失禁現象消失，則為陽性。

棉簽試驗：患者仰臥位時，將涂有利多卡因凝膠的棉簽置于尿道，使棉簽頭處于尿道膀胱交界處，分別測量患者在靜息時及Valsalva動作(緊閉聲門的屏氣)時棉簽棒與地面之間形成的角度。在靜息及做Valsalva動作時，該角度差＜15°為良好結果，說明有良好的解剖學支持；如角度差＞30°，說明解剖學支持薄弱；15°～30°時，結果不能確定。

尿動力學實驗：包括膀胱內壓測定和尿流率測定，膀胱內壓測定主要觀察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制這種反射的能力，膀胱內壓力的測定可以區別患者是因為非抑制性逼尿肌收縮還是SUI而引起的尿失禁。尿流率測定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。

尿墊試驗，推薦1 h尿墊試驗。試驗時膀胱要充盈，持續1 h，從試驗開始患者不再排尿。預先放置經稱重的尿墊(如衛生巾)。試驗開始15 min內患者喝500 mL白開水；之后的30 min，患者行走，上下1層樓的臺階。最后15 min，患者應坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，拾起地面物體5 次，再用自來水洗手1 min。試驗結束時，稱重尿墊，要求患者排尿并測量尿量。漏尿量≥2 g為陽性。輕度：2 g≤漏尿量＜5 g；中度：5 g≤漏尿量＜10 g；重度：10 g≤漏尿尿量＜50 g；極重度：漏尿量≥50 g。

尿道膀胱鏡檢查和超聲檢查可輔助診斷。

5 鑒別診斷

急迫性尿失禁在癥狀和體征上最易與壓力性尿失禁混淆，可通過尿動力學檢查來鑒別明確診斷。

6 治療

6.1 非手術治療 用于輕、中度壓力性尿失禁治療和手術治療前后的輔助治療。生活方式干預，又稱行為治療，包括減輕體質量，尤其是體質指數(BMI)＞30 kg/m2者，戒煙，減少飲用含咖啡因的飲料，避免或減少腹壓增加的活動。盆底肌肉鍛煉、盆底電刺激、膀胱訓練、α-腎上腺素能激動劑和陰道局部雌激素治療。30%～60%的患者經非手術治療能改善癥狀，并治愈輕度的壓力性尿失禁。產后進行Kegel鍛煉對產后尿失禁的婦女有所幫助。

6.2 手術治療 壓力性尿失禁的手術方法很多，有100余種。目前公認的金標準術式為恥骨后膀胱尿道懸吊術和陰道無張力尿道中段懸吊帶術。因陰道無張力尿道中段懸吊術更為微創，現已成為一線手術治療方法。壓力性尿失禁的手術治療一般在患者完成生育后進行。

6.2.1 恥骨后膀胱尿道懸吊術 手術操作在腹膜外(Retzius間隙)進行，縫合膀胱頸和近端尿道兩側的筋膜至恥骨聯合(Marshall-Marchetti-Krantz手術)或Cooper韌帶(Burch手術)而提高膀胱尿道連接處的角度。Burch手術應用稍多，有開腹途徑、腹腔鏡途徑和“縫針法”。手術適用于解剖型壓力性尿失禁。手術后1年治愈率為85%～90%，隨著時間推移會稍有下降。

6.2.2 陰道無張力尿道中段懸吊帶術 除解剖型壓力性尿失禁外，尿道內括約肌障礙型壓力性尿失禁和合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁也為該手術適應證。懸吊帶術可用自身筋膜或合成材料。合成材料的懸吊帶書現已成為一線治療壓力性尿失禁的方法，術后1年治愈率約90%，最長術后11年隨診的治愈率＞70%。

7 治療后隨訪

7.1 隨訪時間 推薦術后6周內至少隨訪1次，建議長期隨訪。

7.2 手術療效評價的內容和指標 治愈：咳嗽等腹壓增高情況下無漏尿；改善：咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，1 h尿墊試驗漏尿量較治療前減少≥50%；無效：咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，1 h尿墊試驗漏尿量較治療前減少＜50%。

主觀指標：即患者使用問卷進行的自我評價，包括經中文驗證的IIQ-7和PISQ-12。客觀指標：當患者為改善和無效時建議排尿日記、1 h尿墊試驗及尿動力學檢查。

7.3 并發癥隨訪 對SUI的術后隨訪中必須觀察和記錄近期和遠期并發癥。近期并發癥包括排尿困難、尿潴留、尿急、急迫性尿失禁(術前已存在或新發)、感染、發熱、臟器損傷、死亡等。遠期并發癥包括吊帶侵蝕、尿瘺、疼痛、性功能障礙等。