開展家庭醫生簽約服務的實踐與思考

譚文澤 林盛強 王金明 陳卓斌 蔡志偉 胡志強

家庭醫生式服務是一種以家庭醫生為主要載體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約形式，為家庭及其成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的服務模式[1]。家庭醫生簽約服務已成為我國當前醫療改革進入深水區的一個重要突破方向。2014年5月以來，佛山市順德區樂從社區衛生服務中心積極探索，通過大力宣傳、充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則，率先在佛山地區開始啟動以“家庭醫生服務團隊”為主體的家庭醫生簽約服務試點工作，在拓展社區衛生服務，構建新型醫患關系方面取得了一定成效，同時在實踐中也發現了一些問題。本文就兩年多的實踐進行分析總結，并提出完善家庭醫生簽約服務的建議，為下一步簽約工作的推進提供借鑒和參考。

1 家庭醫生簽約服務實施背景

隨著我國醫療衛生服務體系改革的不斷深入及民眾對健康管理需求的日趨增長，國內部分城市，如上海、北京、武漢、成都等，嘗試探索開展了“家庭醫生計劃”“家庭醫生責任制服務”或“家庭醫生簽約式”服務，這些形式是家庭醫生團隊簽約式服務方式的早期雛形[2]。2013年11月，《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》指出，要深化基層醫療衛生機構綜合改革，健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機制，建立社區醫生和居民契約服務關系。同年，筆者所在的廣東省啟動家庭醫生簽約服務試點；2015年3月，為促使我省城鄉家庭醫生式服務試點工作可持續發展，廣東省衛生計生委五部門制定了《廣東省城鄉家庭醫生式服務試點工作指導意見》；2016年6月，國務院醫改辦等七部門印發了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，要求2016年在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率＞30%，重點人群簽約服務覆蓋率＞60%。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。雖然家庭醫生簽約服務在我國還處于試點探索階段，但是通過各地試點發現，其有效影響了居民就醫習慣，提高了居民對家庭醫生的接受程度和社區首診率，對改善重點人群以及慢病管理的效果也非常顯著，這也是政府正大力推進家庭醫生簽約式服務的重要原因[3-5]。

2 樂從家庭醫生簽約服務模式介紹

2.1 中心基本情況介紹 樂從社區衛生服務中心成立于2012年5月，在順德區率先實行“政府辦、政府管”的管理模式。中心下屬21個站點，在編員工183人，其中臨床醫生58人，服務人口近30萬人。2014年5月，中心在在個別站點開始啟動家庭醫生簽約服務試點工作；2016年5月，中心在所有站點全面啟動家庭醫生簽約服務。2016年，中心成為廣東省十八家家庭醫生式服務試點使用單位。在簽約工作開展前，中心提出了要循序漸進，分階段、分步驟、穩步推進、務求實效的工作思想。

2.2 工作做法及特色

2.2.1 從簽約主體側完善獎勵機制，嚴格考核，強調務求實效 以績效為杠桿，鼓勵家庭醫生簽約。中心制定了以服務數量、質量、居民滿意度及醫藥費用控制為主要指標的家庭醫生簽約服務績效考核辦法，考核辦法規定：考核家庭醫生服務年獎勵金=40元/(人·年)。其中，季度簽約獎勵金=考核有效簽約數×10元預發，第一、二季度以季度累計數×10元/(人·季)預發，第三季度簽約獎勵金=考核有效簽約數×10元預發，第四季獎勵金=考核有效簽約數×全年獎勵金以40元/(人·年)減去第一、二、三季度預發數。每季度由中心績效考核小組下站點對將家庭醫生簽約服務落實情況，提供服務項目、治療、數量和群眾滿意度進行現場考核。由于考核結果與收入掛鉤，家庭醫生的簽約積極性迅速得到提高，保證了簽約工作從主體側得到響應和落實。

2.2.2 從重點簽約對象側進行突破，正確引導，積極宣傳，吸引群眾簽約 家庭醫生在我國還屬于新生事物，影響力還不夠，群眾的接受意愿還不夠高[2]。中心首先選擇了群眾基礎比較好的站點作為試點地區，再逐步推廣到其他站點。簽約對象首先以困難人群、重點人群(老年人、慢病患者、孕產婦、0～6歲兒童)作為切入點，再逐步擴大到有需求、有意愿的普通人群。通過多途徑的宣傳、健康教育和制訂優惠便民措施，吸引群眾自愿簽約家庭醫生。中心除了采用傳統的報紙、電視媒體對社區和家庭醫生團隊進行宣傳外，還通過拍攝微電影在移動互聯網終端進行宣傳；利用義診、健康村居行的機會，由家庭醫生團隊自編自演小品節目，讓社區居民了解簽約服務的政策和好處；創新健康教育方法，實行健康教育積分制度，發放健康教育會員卡；在社區免費開設瑜伽、太極八段錦課堂，由家庭醫生帶領社區居民一起開展訓練。各類活動的開展，讓居民逐漸了解社區、融入社區，參與到社區生活中來。對于簽約的居民發放家庭醫生簽約服務優惠卡，有效期為1年。卡上有居民和簽約家庭醫生基本信息，并有家庭醫生簽約服務優惠項目內容及居民使用情況記錄，涵蓋中醫康復適宜技術、老年人、高血壓及糖尿病患者血脂、心電圖、血糖等項目，方便簽約居民使用和隨時查看。

2.3 對于簽約居民實行分類管理，突出重點，以慢病預約門診為平臺，做細做實簽約患者健康管理 每個家庭醫生服務團隊根據所管慢病患者對家庭醫生的信任度分為高信任度高和低信任度，前期將主要精力放在在高信任度的患者身上，豐富服務內涵，積累經驗，做出品牌，讓這部分患者口口相傳，再將精力轉向信任度低的患者身上，用服務和水平提升其信任度；規定每位家庭醫生每周必須有一次預約門診，通過預約門診，讓家庭醫生有充分的時間與患者進行溝通交流，進行健康信息收集、健康評估，共同制訂健康干預計劃，提高干預計劃的執行率。家庭醫生團隊為簽約居民建立健康檔案，根據個人健康情況及體檢信息，要求1個月內完成簽約對象首次健康評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康管理方案。根據簽約對象不同健康狀況和需求，實行分類管理。將每周二、四設立為家庭醫生預約門診日，起初由家庭醫生團隊主動聯系居民前來站點，實行一對一的檢查、健康咨詢和管理服務。后期由簽約居民自行通過電話或網絡進行預約。對于工作繁忙、不方便親自來站點的年輕居民，通過移動互聯網終端，如微信提供健康咨詢和跟蹤服務。對于特殊人群，如高齡、行動不便和臥床的簽約居民，提供定期上門服務。

2.4 開展全方位的培訓，提升家庭醫生團隊的服務水平和能力 提高家庭醫生的數量和質量是推行家庭簽約醫生服務模式的關鍵[6]。中心制訂了家庭醫生團隊能力水平提升計劃，除了鼓勵和支持團隊成員提高學歷和職稱外，還通過舉辦各類省、市級繼續教育項目，為團隊成員提供與省、市內同行共同探討家庭醫生簽約服務的交流平臺。邀請家庭醫學教授、健康管理專家來中心開展家庭醫生二級師資培訓和健康管理師培訓班，鼓勵團隊成員取得健康管理師資格，提升家庭醫生團隊成員的健康管理技術水平。在中心設立高血壓專家門診，與上級醫院合作，定期由專家前來坐診和遠程會診。在家庭醫生團隊內部建立了微信群和QQ群，對于日常工作中遇到的異常檢查結果和疑難問題可以隨時進行分組討論。

3 取得工作成效

從2014年5月試點到2018年6月，中心共組建了42個家庭醫生服務團隊，2017年7月到2018年6月重點人群簽約數達24 727人，重點人群簽約率達48.6%。2017年為特殊人群提供上門服務828次。在2015—2017年度順德區基本公共衛生服務項目績效考核中取得第一名，順德區醫療機構員工滿意度和患者滿意度均排名第一。

4 存在困難和問題

4.1 居民傳統急功近利的就醫行為未完全改變，自我健康責任意識不強 就醫行為是指人們在感到身體不適或出現某種疾病癥狀，或者即便現在沒有感到不適，可是感覺到有潛在患病危險時采取的尋求醫療幫助的觀念、表現和行動，是一種十分復雜的心理和社會行為[7]。調查顯示，影響居民就醫行為的因素是多方面的，包括性別、年齡、戶籍、文化程度、職業史、是否有醫療保險和就診醫療機構的技術水平、設備等，其中就診醫療機構的技術水平和設備是主要因素[8]。居民都希望能夠接受到高質量的醫療服務，希望接受的治療能夠立桿見影，這種傳統的急功近利的思想未完全改變。同時，居民長期以來存在著“重治輕防”的觀念，自我健康責任意識不強，也是影響社區居民理解和接受家庭醫生服務的因素。

4.2 社區醫療機構無用人自主權以及醫保、基藥政策的限制 根據2011年國務院出臺的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，要實現城鄉每萬名居民配置2～3名全科醫生，如果按照轄區服務人口核算，筆者所在中心需要配備60～90名家庭醫生，但實際卻相差甚遠。由于社區中心屬于一類公益事業單位，在選人、用人上無自主權；同時，醫務人員是一個需要專業素質和實踐性強的專業人員，僅靠招聘時筆試、面試和極短的試用期，很難看出應聘人員的素質。人事政策的限制導致中心難以招聘到足夠和優秀的專業技術人員，人員缺乏直接影響到對簽約居民進行下一步的跟進服務管理。醫保總額付費的政策，限制了家庭醫生去服務更多的居民，也降低了簽約后服務的質量。當前實行的基本藥品制度政策不完善，藥品斷貨、缺貨現象嚴重，基藥目錄中的藥品與上級醫院不同，造成相同藥品的質量不相同，很多慢性病患者因基層醫療機構缺藥或不相信藥品質量而選擇到上級醫院就診，從上級醫院轉回來的患者也常因缺藥，很難在基層醫療機構得到延續性治療。

4.3 家庭醫生簽約服務各項配套政策和保障措施未及時跟進出臺 從當前社區衛生服務發展的現狀來看，社區家庭醫生制度的建立是一個長期復雜的過程，雖然國家和各地政府相繼出臺了關于推進家庭醫生簽約服務的文件，但是梳理這些文件發現，意見和建議居多，需要相應配套政策和保障措施出臺的少，例如家庭醫生簽約服務付費機制，需要財政、價格、人力社會保障等多部門進行協商制定，簽約服務管理規范需要衛生計生、人力社會保障和財政部門共同建立。相關配套政策能否及時出臺將會制約家庭醫生簽約工作的落實和推進。

5 對策、建議和思考

家庭醫生簽約服務是深化社區衛生服務改革的重要環節，是一種服務方式的轉變，是一種新的社區健康管理模式[9]。通過自身的實踐和探索，筆者總結分析后認為，在今后的家庭醫生簽約服務工作推進過程中，需要新聞媒體和我們自己進一步宣傳其重要性和優越性，通過更深入的健康保健知識宣傳和普及教育，逐步轉變群眾的就醫觀念，提高群眾對家庭醫生簽約式服務的知曉度和參與度；政府各部門要建立協同工作機制，安排專項經費，制訂更加合理的醫保政策，落實各項保障措施，放開社區醫療衛生機構的選用人自主權，提高家庭醫生團隊簽約服務工作積極性；加強家庭醫生人才隊伍的基礎教育和繼續教育，提高家庭醫生的數量和質量；根據按需服務和分類服務原則，嚴格考核，做實簽約后的管理，才能確保家庭醫生簽約服務有序、有效、有力地向前推進。