鼻內鏡下淚前隱窩入路在上頜竇良性病變中的應用

鄒斌 蔡粵川 張文濤

上頜竇為鼻竇中最大的一組竇腔,因其解剖特點也是發病率最高的鼻竇,單純的上頜竇炎性阻塞性疾病,僅需在中鼻道行鉤突部分切除,建立上頜竇至鼻腔引流通道即可,而原發于上頜竇的其他良性病變,由中鼻道進路無論何種角度的鼻內鏡及何種角度彎曲的手術器械,總存在視野和操作上的死角,無法徹底切除,而傳統術式有經唇齦切口的Caldwell-Luc術式,鼻側切開等術式,雖能徹底切除病變,但Caldwell-luc術式帶來的術后面部塌陷、眶下神經損傷、同側面部及口唇麻木等手術并發癥；鼻外側切開遺留術后面部瘢痕等影響患者日后生活質量。在鼻內行鼻腔外側壁切開,在淚前隱窩處咬除局部骨質(部分下鼻甲前緣及下鼻道外側骨質)進入上頜竇,配合不同角度的鼻內鏡及器械在直視下進行上頜竇內操作,徹底切除上頜竇內各個壁上的病變組織,無解剖死角,且術后的觀察和處理方便；能保留鼻竇復合體結構與功能。我科對2010年11月～2016年06月收治的110例上頜竇良性病變,行鼻內鏡下淚前隱窩入路治療,現介紹如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科對2010年11月～2016年06月收治的上頜竇含牙囊腫9例,上頜竇乳頭狀瘤24例(19例為復發病例),頑固性上頜竇息肉26例(多次手術病史,平均手術2.4次),上頜竇囊腫14例,霉菌性上頜竇炎35例,上頜竇異物2例(鉤突刀尖、反張咬鉗前端斷裂)。

1.2 手術方法

浸有1%丁卡因50 mL+0.1%腎上腺素5 mL的棉片行鼻腔黏膜表面麻醉2次(重點浸潤手術區域,特別是下鼻道內),并用1%利多卡因+0.1%腎上腺素0.1ml局部浸潤阻滯麻醉篩前神經及眶下神經,下鼻甲前端切口周邊浸潤麻醉。(1)局部切口:沿下鼻甲與鼻腔外側壁的鏈接處縱行由后向前,到下鼻甲前緣時包繞下鼻甲前緣自上而下至鼻底,做“L”切開粘骨膜,黏骨膜下剝離顯露下鼻甲骨質前端及部分骨性梨狀孔,將下鼻甲骨與鼻腔外側壁附著前端剪斷,掀起下鼻甲粘骨膜向后沿下鼻道外側骨質剝離至鼻淚管開口處。(2)顯露上頜竇竇腔:經下鼻道鼻腔梨狀孔骨緣向后咬除下鼻道外側壁(部分下鼻甲骨前緣及部分上頜骨),至顯露膜性鼻淚管,其中膜性鼻淚管與下鼻甲黏膜是相延續的[1],根據病變可適度擴大骨孔,切開上頜竇內側壁粘膜后可暴露上頜竇前壁、下壁、外側壁、頂壁及淚前隱窩。(3)切除竇腔內病灶:上頜竇含牙囊腫者吸出囊液及徹底清理囊壁后鑿除病牙；內翻性乳頭狀瘤者沿上頜竇內骨壁與粘膜之間剝離,(根蒂不明確者)完整去除上頜竇內粘膜及乳頭狀瘤組織,聯合中鼻道入路由中鼻道取出；頑固性上頜竇息肉找到根蒂部連同周邊部分正常粘膜,一并由中鼻道取出(注意有無異物及壞死骨)；霉菌性上頜竇炎預計中鼻道不能全部取出者配合淚前隱窩入路徹底清除。(4)復位下鼻甲粘骨膜瓣:整理術腔,復位下鼻甲粘骨膜瓣(包含膜性鼻淚管),黏膜切口對位固定縫合,切除部分骨孔周邊的下鼻道外側壁黏膜行下鼻道上頜竇開窗,便于術后觀察；術腔修剪的膨脹海綿止血、塑形。

1.3 術后處理

術后24～48h取出鼻腔內膨脹海綿,常規抗生素靜脈點滴3～5天,止血藥2d,皮質類固醇類噴鼻劑6個月,鼻腔鹽水沖洗2次/d。1周后拆除縫線,術后隨診每周1次,情況穩定后每月1次,持續6個月至1年。

1.4 結果

大部分患者手術術程順利,全部患者術后無面部腫脹麻木、溢淚、視物模糊等并發癥發生,術后隨訪半年以上,無復發病例。

2 討論

據Messerklinger等研究,上頜竇黏膜的纖毛運動方向始縱朝向自然開口,內鏡下經中鼻道行上頜竇自然口擴大術符合上頜竇黏膜纖毛的生理特點,對其生理功能影響最小,而原發于上頜竇內的其他良性病變,可能發生于上頜竇的各個壁。單純中鼻道即使聯合下鼻道開窗,都是難以徹底清理的。Robey等[2]通過內鏡下上頜竇自然口和下鼻道兩個小開孔入路的任意組合,不論采用何種造孔方式或何種角度彎曲的器械,只有小于1/3的上頜竇的位置可常規觸及,上頜竇內壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩則很難觸及,前下區域更是明顯受到限制,因而此術式并不能處理上頜竇內的任意區域,而淚前隱窩入路可觀察到上頜竇各個面,無觀察死角及操作死角,且較Caldwell-luc術式或是鼻外側切開其更微創更接近生理功能。

國內2007年周兵、韓德明[3]等首次提出鼻內鏡下淚前隱窩人路手術的新方法,經過臨床實踐,于2009年在福建武夷山全國鼻科學術會議上再次強調了該方法。對內鏡下上頜竇內側壁入路而言,我們無法做到內鏡垂直進入,只有通過改變下鼻甲、黎狀孔、鼻淚管等影響內鏡投照角度的結構的位置,才能增加內鏡的角度并進而擴大視野,這為本手術中所采用的內鏡下經淚前隱窩入路的手術方式提供了理論依據。該徑路可以很好的暴露上頜竇內各個壁的病變,它相當于內鏡直接進入,鏡面不易血污,而且視野開闊,可以達到無角度操作。

該手術徑路與傳統開放式手術相比具有微創的優勢,避免了傳統術式損傷大、恢復慢、面部遺留瘢痕的弊端。能夠充分暴露上頜竇各壁,提供了開闊的術野,消除了內鏡投照和操作上的死角,能夠觀察和處理淚前隱窩和齒槽隱窩等上頜竇隱蔽部位,病變清理徹底,術后復發率底；術后上頜竇內分泌物可經下鼻道內的開窗口引流,同時為鼻內鏡復查和處理復發病變提供了很好的視窗。保護了下鼻甲、鼻淚管等結構及功能,避免了術后鼻腔粘膜干燥、溢淚等并發癥。從理論上講,該手術徑路幾乎可以完成上頜竇范圍的任何良性病變的手術,通過目前的研究結果,我們認為,經鼻內鏡淚前隱窩入路治療上頜竇內良性病變具有安全有效、損傷小、并發癥少等優勢,建議作為上頜竇良性病變的首選的治療方法。