路雪婧教授治療干眼經驗擷萃

趙穎 潘金花 張來林 路雪婧

干眼是由于淚液的量或質或流體動力學異常引起的淚膜不穩定或眼表損害,從而導致眼部不適癥狀以及視功能障礙的一類疾病[1]。臨床主要癥狀包括眼部干澀、眼癢、灼熱痛感、分泌物勤稠、怕風、畏光、視疲勞;較嚴重者目珠紅腫、充血,角膜上皮剝脫且有絲狀物粘附,損傷日久可出現角結膜病變,并影響視力。流行病學報道,干眼在世界范圍內的發病率為5.5%～33.7%,男女比例約1∶2;其中亞洲地區發病率較高,為17%～33%,而我國的干眼發病率為21%～30%[2],且患病率逐年上升并呈年輕化趨勢。路雪婧,成都中醫藥大學研究員,博士生導師,擅長運用中醫藥治療眼表、眼底疾病及視神經的保護,經驗豐富,見解獨到。現將治療干眼的臨床經驗與同道作一分享。

1 審查病機,病癥結合

我國傳統醫學認為,干眼屬于中醫“神水將枯”“白澀”“燥證”范疇。《目經大成》謂:“此癥輪廓無傷,但視而昏花,開閉則干澀異常”,明確指出干眼臨床表現為眼部干澀,視物模糊,且“此臟衰火作,雖真元未必遽絕,而自致之邪妄耗膏液”、“病攻伐過多,神水亦致枯瘁,且轉運白睛隨皺”,認為本病是由臟腑虛火所致,津液損耗,且與肝腎兩臟密切相關。《審視瑤函》曰:“視珠外神水枯澀,而不潤瑩”,認為本病多因肝腎陰虛或肺陰不足,陰虛火旺,虛火上炎,灼損津液而致。《素問·宣明五氣篇》說:“五臟化液……肝為淚”。肝和則目光有神,視物明亮清晰。若肝陰血不足,則兩目干澀、視物模糊。路雪婧教授認為,目珠滋潤光澤,不僅依賴肝氣之調和,肝血之充沛,還依賴于腎氣的充盈。正如《素問·逆調論》言:“腎者水臟,主津液”。腎精充實,方能津液遍布五臟。若肝腎不足,精虧血虛,陰虛無以制約下焦龍雷之火,則津液灼耗,目睛失潤,目珠干澀不爽。

現代醫學認為,外界環境,細胞凋亡[3-5]、內分泌失衡[6,7]及神經機能障礙共同參與干眼發病過程,而淚膜不穩定與淚液滲透壓增高是導致干眼的兩大核心機制,盡管引起本病的病因繁多,病理機制冗雜,其共同點是炎癥因子的參與,尤其以IL-1β、IL-6及TNF-α的影響最為重要[8,9]。路雪婧教授認為之所以現代社會干眼發病率逐年升高,多由于不良的生活習慣與工作環境,長期佩戴角膜接觸鏡,眼部手術等導致眼部炎癥[10],炎性因子破壞淚膜穩定性的同時使淚液滲透壓升高,并造成眼表的損害。其不僅通過細胞增生來維持對淚腺的免疫攻擊,自身也干擾腺體的正常分泌。路雪婧教授根據多年臨床觀察,發現中老年人患病率高,究其原因多由于體內激素調節失衡,腺體逐漸萎縮,淚液的生成量逐漸減少,這與祖國醫學所言一致,中老年人肝腎虧虛,精血耗損,目失濡澤;或因年老體虛,氣機衰憊,肝腎之陰精虧虛,精微不能潤澤五臟,上榮于目而致目失濡養。肝腎共居下焦,乙癸同源,精血互生,肝腎精血充盈則氣輪水輪晶瑩潤澤,能辨五色,視物明亮清晰,反之肝腎虧虛,肝血不足,肝所藏真血虧虛,腎氣虧虛,腎精不足則腎失所主,津液不能上潤于目,則目珠失津液潤養。

2 整體觀念,貫穿始終

《靈樞·大惑論》:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精。精之窠為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡,其窠氣之精為白眼,肌肉之精為約束……”。目受五臟六腑之精華,若日月麗天而不可掩,右陰左陽,涵光毓彩,吐桑浴淵,朒晅迭行,坎離失度,五輪八廓,各分攸司,象形取義,臟腑部署,棋分星布,間不容發。路雪婧教授認為,夫目五輪,集聚五臟六腑精華,人體是一個有機的整體,目與五臟皆有聯系,反映了目的一種全息現象,東方青色,入通于肝,開竅于目,藏精于肝,肝受血而目能視,肝和則目能辨五色;心合脈,諸脈皆屬于目是也;五臟六腑之精氣,皆稟受于脾土,而上貫于目;肺主氣,氣調則營衛和,目得養則明視萬物;腎主藏精,精充則目能視萬物,別黑白,審長短,五臟功能又可在目中有所體現,一榮俱榮,一損俱損,五臟六腑精氣充足,則眼能視萬物,察秋毫,辨形狀,若臟腑功能失調,既不能化生精氣,亦不能輸送精氣至目,致使目失精氣的充養而影響視功能。

路雪婧教授臨證時尤其注意運用中醫學的整體觀念,并將這一觀念貫穿于本病的生理、病理、治法、組方各個環節中,作為指導思想用以指導本病診療。路雪婧教授言白澀癥者,肺內風熱,傷陰化火,肺陰不足,致使上攻于目,故目失濡潤;肝失調和,真血虧虛,導致淚液化生不足,從而淚液匱乏,目珠失潤,日久干燥;腎虧氣虛,腎精不足,津液不能上乘,導致目失濡潤。而肝開竅于目,而淚為肝液,肺腎同源,肺為水上源,腎為水下源。路雪婧教授運用整體觀念,據證析理,據理立法,依法立方,隨證選藥,潤肺,補肝,益腎相結合運用,以調理臟腑整體功能,終使目珠潤澤有津。

3 辨證論治,環環相扣

臨床上治療干眼的方法頗多,目前西醫多采用人工淚液,如愛麗、貝復舒等;或使用硅膠眼罩及濕房鏡等減少眼表面的空氣流動及淚液的蒸發;環抱素A、他克莫司(FK506)、非甾體類抗炎藥、自體血清、重組人表皮生長因子等提高干眼患者結膜杯狀細胞數量以減輕眼部癥狀;嚴重干眼患者可以考慮手術治療。現代醫學治療目的主要以緩解患者就診時的癥狀為主,滴眼液作用時間較短,難以維持療效,系統用藥劑量的依賴性,手術治療的副作用等往往不為大多數患者所接受,因此治療上頗為棘手。

路雪婧教授認為在臨床上,病例大多為肺陰不足型和氣陰兩虛型,肺陰不足者,眼干澀不爽,不耐久視,白睛如常或稍有赤脈,黑睛可有細點星翳,反復難愈,可伴口干、咽燥,苔薄少津,脈細無力;氣陰兩虛者,目內干澀不爽,目燥乏澤,雙目頻眨,羞明畏光,白睛隱隱泛紅,不耐久視,久視后諸證加劇,黑睛可有細點星翳,甚者呈絲狀,遷延難愈,伴口干少津,神疲乏力,苔白少津,脈沉細。路雪婧教授認為,針對肺陰不足者,應積極清宣肺氣,滋陰潤燥;而針對氣陰兩虛者,中老年人居多,治以滋陰明目,兼補腎益氣。路雪婧教授自擬干眼主方以潤肺,補肝,益腎,從而達到治療干眼的目的。基本藥物組成:枸杞20g、菊花15g、郁金15g、麥門冬15g、石斛10g、桔梗10g、五味子10g,當歸10g,甘草6g。枸杞子性味甘平,入肝腎經,補腎益精、養肝明目,《本草匯言》載:俗云枸杞子善能治目,非治目也,能壯精益神、神滿精足,故治目有效,《本草經疏》言:昔人多謂其能生精益氣,除陰虛內熱明目者,蓋熱退則陰生,陰生則精血自長。肝開竅于目,黑水神光屬腎,二臟之陰氣增益,則目自明矣;菊花甘苦、平,歸腎肺經,疏風清熱、平肝明目,《本草正義》言:肝腎陰虧,浮陽上亢為虐,唯菊花之清苦降泄,能收攝虛陽而納歸于下,故為目科要藥;郁金味辛、苦,性寒,歸心、肝、膽經,行氣解郁,疏肝明目,《本草備要》云:郁金純陽之品,其性輕揚上行,入肺經。散肝郁,行滯氣,亦不損正氣;麥門冬甘、苦,歸肺、胃、心經,清心潤肺,養胃生津,《藥性賦》:麥門冬性微寒,降也,陽中陰也。其用有四:退肺中隱伏之火,生肺中不足之金;止煩燥陰得其養,補虛勞熱不能侵。《景岳全書》:其味甘多苦少,故上行心肺,補上焦之津液,退虛熱,益精滋陰,澤肌潤結;石斛甘淡,微寒,歸肺、胃、腎經,養陰清熱、生津明目,《本草備要》曰:石斛平補脾腎,甘淡入脾而除虛熱;咸平入腎而澀元氣,益精,強陰,暖水臟,平胃氣,補虛勞,壯筋骨,治療陰傷目暗;桔梗性平,味辛、苦,入肺、膽、胸膈、上焦,《本草蒙筌》言:味厚氣輕,陽中陰也。開胸膈除上氣壅,清頭目散表寒邪。《景岳全書》云:氣輕于味,陽中有陰,其性浮。用此者,用其載藥上升,故有舟楫之號;五味子酸、甘、溫,歸肺、心、腎經,斂肺生津、滋腎明目,《日華子本草》載:五味子可明目,《藥性賦》言:五味子,降也,陰也。其用有四:滋腎經不足之水,收肺氣耗散之金,除煩熱生津止渴,補虛勞益氣強陰;當歸甘、辛、苦、溫,入肝、心、脾經,養血明目,《景岳全書》云:氣輕味重,可升可降,陰中有陽。其味甘而重,故專能補血,其氣輕而辛,故又能行血。補中有動,行止血上行,身養血中守,尾破血下流,全活血不走。大約佐之以補則補,故能養營養血,補氣生精,安五臟,強形體,益神志,凡有形虛損之病,無所不宜;甘草甘平,歸心肺脾胃經,調和諸藥。全方共奏益氣養陰潤肺,滋補肝腎明目之效。臨床可根據患者癥狀隨癥加減。在辨證治療的同時,路雪婧教授將白澀癥中醫辨證分型與西醫臨床分型相結合。蒸發過強型聯合眼部中藥封包熱敷;淚液生成不足型聯合中藥熏蒸霧化;混合型選用眼部中藥封包熱敷加霧化;對瞼板腺功能障礙的患者采用物理療法如瞼板腺按摩;角膜上皮熒光素染色陽性者,加蟬蛻、木賊、密蒙花等以退翳明目。

4 病案舉偶

患者：李某,男,64歲,2017年10月9日首診。主因“雙眼脹、刺痛3年余,加重3個月”為主訴就診。就診時自訴因干眼多次就診,效果皆不佳。雙眼干澀,伴納差口干,心悸,眠可,夜尿稍多,舌淡,苔黃白少津,脈弦。雙眼角膜染色(-),BUT:雙眼均為2s,淚液分泌試驗:右眼5mm,左眼9mm。路雪婧教授詳查患者證、舌、脈,辨證為氣陰兩虛證,治療以益氣養陰,考慮患者處于中老年階段,佐以滋補肝腎,以達整體調節之功,以干眼主方為基礎隨證調整:枸杞、菊花、佩蘭、郁金、石斛、麥門冬、茯苓各15g,陳皮、厚樸、當歸、桔梗各10g,甘草6g。10月23日復診時自覺眼部干澀好轉,舌淡紅,苔稍黃膩少津液,舌尖可見一瘀斑,脈弦,復查BUT:雙眼3～4s,淚液分泌試驗:右眼11mm,左眼16mm。中藥調整如下:枸杞20g,當歸、紅花、陳皮、菊花、郁金、青皮各15g,佩蘭、車前子、石斛各10g。路雪婧教授認為,患者病程纏綿,熱邪傷陰,余邪未盡,隱伏于肺經,邪氣壅滯不暢而津少失潤,此次在益氣養陰補肝腎的同時,加入少量活血化瘀行氣導滯之劑,使瘀邪得以祛除,又兼顧養陰益氣。服藥2周后舌尖瘀象不明顯。減活血化瘀藥物后繼服2周以鞏固治療。11月27日復診,自訴雙眼干澀減輕。復查BUT:雙眼7～8s,淚液分泌試驗:右眼15mm,左眼16mm。給予干眼病主方加熟地黃、山茱萸15g,服用20天。隨訪至今,眼部癥狀無反復。

路雪婧教授認為引起干眼的病因繁多,病理機制復雜。不僅由于炎癥因子的參與,現代生活中的各種電子產品及視頻終端亦是導致本病的罪魁禍首。人工淚液治標不治本,不宜長期使用。中醫藥秉承整體調節,辨證論治的觀念,以多味藥組合成方,兼顧多臟腑功能的調節,體現整體診療的特點,潤肺,補肝,益腎相結合運用,滋陰補血,益精明目,對干眼的治療有著重要意義。