智齒冠周炎致重癥頜面間隙蜂窩織炎1例的中西醫結合治療

彭凌艷 胡青

1 病例資料

1.1 病情介紹

患者:葉某,男,63歲,于2017年10月18日因“咽痛半月”收治入院。患者于半月前出現咽痛,患者當時到社區診所就診,予以“頭孢”類抗生素靜滴至今,近日患者覺咽痛不減反加重,高熱,出現張口困難,今患者為求進一步診治,遂來我院就診,門診醫師綜合查體擬“扁桃體周圍膿腫”收住入院。入院癥見:神清,精神欠佳,表情痛苦,呼吸聲重,右側頭痛明顯,睡眠欠佳,大便稀溏日2次,小便夜尿多。專科檢查:咽部:懸雍垂水腫,口咽部軟腭偏右側充血水腫明顯,右側軟腭向前凸起明顯,色淡紅;口腔:右側口角難張,口角左偏,張口一指,伸舌難出,齒列齊;頜面部:右側下頜角上方,右耳前的顏面部可見大小約6×6厘米質硬腫塊,色暗紅;右側頜下區觸之質硬,從右側下頜角越過中線蔓延至左側頜下區中線處,質硬,硬度逐漸遞減。舌淡紅,苔白厚,脈弱。中醫診斷:喉癰病血瘀痰凝證;西醫診斷:扁桃體周圍膿腫;面部蜂窩織炎。入院急查血常規示:血常規示：白細胞23.02×109/L，中性粒細胞百分比80.60%，淋巴細胞百分比7.70%，紅細胞3.79×1012/L，血紅蛋白111.0g/L，血小板484。尿常規：紅細胞110.6，余正常。肝功能：總蛋白61.8g/L，白蛋白36.0g/L。空腹血糖8.5mmol/L。電解質：氯95.0mmol/L(99～110)，鈣1.98mmol/L(2.11～2.52)。入院當日胸片示:雙肺支氣管炎,雙下肺間質性感染可能;心電圖：高電壓;喉部CT示:右側咽側壁扁桃體區彌漫性腫脹,密度欠均,其內見少許不規則積氣影,與周圍組織邊界欠清,右側下頜下腺增大,咽旁間隙變窄,口咽腔受壓變形稍向左移位。

1.2 治療方案及療效

患者入院當日(18日)予以硫酸依替米星氯化鈉注射液0.2克每日一次,靜滴,地塞米松磷酸鈉注射液10毫克,每日一次靜滴,注射用美洛西林鈉4.5克,每日二次;布地奈德霧化吸入,每日二次。參芪扶正注射液250毫升靜滴,每日一次,告病重。右側扁桃體周圍膿腫處切排,由于張口重度受限僅有一指寬,難度很大,沒有明顯膿液溢出。于是用1毫升注射器予以右側扁桃體周圍穿刺抽膿,反復多次抽出約1毫升灰色膿液,口吐出較多膿血性分泌物。予以“益氣活血,消腫開竅”中藥代煎劑,組方如下:黃芪30克、黨參30克、當歸20克、赤芍12克、乳香12克、沒藥12克、防風10克、白芷15克、蒼術15克天花粉15克 皂角刺15克 炒白術15克 石菖蒲15克、桔梗10克、炙甘草10克。每日一付,分兩次早中飯后溫服。

2017年10月19日下午也行右側扁桃體周圍膿腫處穿刺抽膿,也抽出較多灰白色膿液,口吐出較多膿血性分泌物。發現口腔右側下方第八智齒周圍粘膜充血水腫明顯,形成袋狀,從開口處有膿液溢出。考慮牙源性感染,擬請口腔科會診。當日口腔科會診,予以:①右側下方第八智齒鹽水反復沖洗,有大量膿液流出,上碘酚;②繼續抗炎治療,局部消炎藥含漱;③考慮患者感染重,又有張口困難等,必要時考慮轉至武大口腔醫院診治。

2017年10月20日患者仍訴右側面頰部腫脹,右側頭痛,無發熱不適。檢查:右側面頰部包塊范圍較前一日明顯縮小,右側頜下皮膚質硬范圍較入院時縮小約一半范圍。右側腭舌弓充血腫脹,右側智齒周圍粘膜腫脹質軟,有裂口,擠壓有膿液排出。于是10月20日早晨查房調整用藥方案為:停地塞米松磷酸鈉注射液靜滴、停布地奈德霧化,加用奧硝唑氯化鈉注射液200毫升靜滴。下午在局麻下行穿刺排膿術,于智齒周圍腫脹粘膜的裂口處穿刺抽出約1毫升灰白色膿液,進行穿刺腔雙氧水沖洗;于右側腭舌弓前切口處穿刺抽出約1毫升灰白色膿液,用長彎血管鉗將切口充分撐開,術畢,患者安返病房。繼續觀察病情變化。

2017年10月23日患者訴咽部疼痛明顯改善,張口無明顯受限,右側顳頜關節處仍疼痛。檢查:懸雍垂無水腫,右側軟腭及腭舌弓黏膜略充血腫脹。右側面頰部腫塊及頜下腫塊均消失。中藥前方基礎上去掉防風,加川芎、熟地黃,組方如下:黃芪30克、黨參30克、熟地黃30克、當歸20克、 赤芍12克、乳香12克、沒藥12克、川芎15克、白芷15克、蒼術15克、天花粉15克、皂角刺15克、炒白術15克、石菖蒲15克、桔梗10克、炙甘草10克 以上藥共五付,每日一付,分兩次飯后溫服。予以針灸治療一次,取穴雙側合谷、下關、太陽、百會,余治療同前。

2017年10月25日患者訴咽部無明顯疼痛,僅右側顳頜關節處疼痛,張口無明顯受限。檢查:懸雍垂無水腫,右側軟腭及腭舌弓色澤正常,黏膜無充血腫脹,切口愈合。右側面頰部腫塊及頜下腫塊均消失。予以明日出院,出院帶藥康復新液、奧硝唑分散片口服,囑患者口腔科拔除智齒,可考慮自行購買芬必得一盒口服止痛。不適隨診。

從以上的治療經過,我們可以看出,患者經過5天的中西醫結合治療,嚴重的頜面間隙蜂窩織炎基本治愈,僅遺留右側顳頜關節炎。相信經過后期的局部理療等以及口腔科的拔除智齒可以將該疾病徹底治愈。

2 討論

頜面間隙蜂窩織炎是指發生在頜骨周圍筋膜間隙組織的急性炎癥。常見感染來源為:牙源性感染如智齒冠周炎、尖周炎,局部組織感染如頜下淋巴結炎、面部癤腫等,外傷后并發感染。嚴重感染者可形成瘺管。對于瘺管形成的機制,有學者認為,牙髓質感染的炎性物質可對周圍軟組織及骨質造成持續刺激,引起感染擴散及骨質吸收,并循最小阻力通過牙槽骨遷延并導致頜骨外板穿孔[1-3],從而引起皮下或黏膜下組織感染,形成膿腫甚至蜂窩織炎[4],隨著膿液的集聚,膿腫的壓力逐漸增大,當其破潰時即可形成皮膚瘺口或口腔內瘺口。牙源性間隙感染的主要危險是并發癥,有感染性休克、敗血癥和因感染所致的呼吸道梗阻控[5]。

本病剛開始在門診就診和入院當天均診斷為扁桃體周圍膿腫,頜面部蜂窩織炎,并未發現牙源性感染。其原因在于:①患者本人說話困難,吐詞不清,加之患者妻子是個文盲不會寫字也表達不清,方言較重,溝通困難;②扁桃體周圍膿腫的癥狀很明顯,將深層的智齒冠周炎的癥狀掩蓋。隨著病情和治療的進展,智齒冠周炎的癥狀浮出水面,所以出院診斷修正為:扁桃體周圍膿腫、頜面部蜂窩織炎、顳頜關節炎、 急性冠周炎伴間隙感染。

本病的治療上有一定難度,筆者運用中西醫結合治療,中藥和中醫外治法的及早參與應可以提高療效。事實證明也是如此。本病治療中的每日一次的局部穿刺抽膿、還有后來加入的局部雙氧水沖洗,雙耳尖、三商放血(二次),針灸治療(一次),對病情的緩解,療效的提高有大的幫助。

2018年10月18日中藥治以“益氣活血,消腫開竅”,方中黃芪為君藥,升陽益氣;黨參,君藥,健脾益氣,當歸,君藥,活血化瘀;炒白術、蒼術、石菖蒲,為臣藥,健脾益氣化濕;天花粉、皂角刺、白芷化痰排膿為臣藥;乳香、沒藥、赤芍行氣活血止痛為佐藥;防風疏風行氣,桔梗利咽為佐藥;炙甘草調和諸藥,為使藥。該方是本人自擬方,以治療陽證癰瘍腫毒初起的經典方仙方活命飲(《校注婦人良方》)為底方加減,由于患者舌淡紅,苔白厚,脈弱,考慮有脾胃虛弱,濕濁內停的病機,故加上黨參健脾益氣,石菖蒲化濕開竅,黃芪益氣升陽。由于患者無外感風熱的癥狀,去掉金銀花;脾胃虛弱較甚,去掉行氣的陳皮;穿山甲因為價格昂貴一般臨床不用。2018年10月23日中藥在前方基礎上去掉防風,加川芎、熟地黃,組方如后:黃芪30克、黨參30克、熟地黃30克、當歸20克、赤芍12克、乳香12克、沒藥12克、川芎15克、白芷15克、蒼術15克、天花粉15克、皂角刺15克、炒白術15克、石菖蒲15克、桔梗10克、炙甘草10克,以上藥共五付,每日一付,分兩次早中飯后溫服。此時患者頜面部的重癥蜂窩織炎已基本治愈,僅表現為右側顳頜關節處疼痛,無張口受限,去掉防風,加用川芎、熟地黃,補肝腎,行氣止痛。

綜上,該患者中西醫結合治療最短的治療期達到了理想的效果。