彰顯“醫在淮安”品牌影響力

孫邦貴 趙國強

改革開放以來，我國衛生健康事業穩步發展，但因醫療衛生資源過度市場化、商業化，造成群眾就醫負擔加重等問題。2009年，黨中央、國務院在總結抗擊非典實踐的基礎上，借鑒國際經驗，啟動新一輪醫藥衛生體制改革，明確提出要把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供。黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央堅持以人民為中心，著眼于在發展中補齊民生短板，不斷完善醫療衛生服務體系，加快公立醫院改革步伐，基本公共衛生服務均等化水平穩步提高，群眾看病就醫問題得到切實解決。

作為全國第三批公立醫院改革國家聯系試點城市之一，淮安市多年來將綜合醫改工作作為全面深化改革的重要內容和改善民生的大事要事，統籌安排、突出重點、循序漸進，全面推進醫改重點工作，公立醫院綜合改革受國務院督查激勵，分級診療、家庭醫生簽約服務等經驗做法多次被國務院醫改領導小組推介。進入新時代，深化綜合醫改面臨新形勢、新挑戰，只有在高質量發展大背景中確立新坐標，勇于啃硬骨頭、涉險灘，才能取得重點領域和關鍵環節的實質性突破。淮安將繼續聚焦醫改五大重點，精心組織實施，積極創新創優，有力有效推進，在積極打造蘇北區域醫療高地過程中不斷彰顯“醫在淮安”品牌的影響力。

理順體制解難題

在社會主義市場經濟體制建立的過程中，為減輕政府負擔，有些地方的公立醫院效仿國有企業改革模式，引入市場機制，在一定程度上促進了公立醫院的發展，但也導致公益性日益淡化的弊端。破除不利于發揮公益性的舊有體制機制，成為綜合醫改的重中之重。淮安市著眼于理順管理體制，重點解決公立醫院誰來辦、誰來管、誰來治的問題。

履行政府辦醫責任。學習借鑒外地做法，建立良好的組織構架，成立由政府負責人擔任主任的市縣兩級公立醫院管理委員會，統一負責公立醫院重大投入保障、重要項目實施和績效考核等重大事項，形成協調、統一、高效的管理體制。市財政安排年度醫改資金約1.34億元，投入12億元異地新建婦幼保健院，改造市兒童醫院，投入4.5億建設省內一流的市級公共衛生中心，安排6946.59萬元補助資金推進公立醫院改革。金湖縣探索建立唯一法人醫療集團。

落實公立醫院自主權。健全公立醫院法人治理機制，賦予公立醫院人事管理、內部分配、運營管理等自主權，采取有效形式建立公立醫院內部決策和制約機制，試點醫院和醫療集團成立理事會、制定章程，發揮決策作用，法人治理逐步規范。實行醫院管理人員的收入與績效掛鉤，將公立醫院績效考核納入經濟社會發展目標考核體系，考核結果作為財政補助、醫保支付、院長薪酬等要素支配的重要依據。

推進人事薪酬制度改革。在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面實行備案制人員與編內人員同等待遇，將公立醫院績效工資調控線最高提至基準線的190%，基層單位收支結余的40%用于職工獎勵和福利。在城市公立醫院配備總會計師，加強全面預算管理、成本核算和財務信息公開工作。

基礎保障惠民生

隨著人民群眾對高質量、多元化健康需求的不斷增長，醫療保障成為關乎全民健康的關鍵因素。醫保在整個醫藥衛生領域中，同時還承擔著協調醫藥、醫療的杠桿職能。淮安市以人民群眾的根本利益為出發點，加強對醫保制度的頂層設計，不斷增強人民群眾的獲得感。

規范城鄉居民醫保管理制度。2017年城鎮居民醫保和新農合醫保合并，淮安市緊跟政策變化，建立起覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的城鄉居民醫保制度。2018年全市城鄉居民基本醫療保障人均政府補助標準由2016年的425元提高到510元，最高支付限額達到24萬元。

創新醫保支付與報銷政策。全市醫療保險實行總額控制下的按病種分值付費，病種數從最初的606個增加到目前的892個，遍及26個臨床科室，涵蓋了90%以上的病例數。總額控制費用占比達95.23%，實施日間手術按病種付費，個人僅負擔20%左右。2016年底，淮安實行的總額控制下病種分值結算入選國務院醫改領導小組編發的《深化醫藥衛生體制改革典型案例》。2017年城鎮職工醫保、城鄉居民醫保政策范圍內住院費用支付比分別達83%和71%左右。實施差別化醫保報銷政策，一級醫療機構的起付線分別是二級醫院的60%、三級醫院的40%，報銷比例比二級醫院高10%，比三級醫院高20%。

加大精準扶貧和醫療救助力度。堅持“人本位”思想，通過“四幫四解四到位”，實現精準醫療，做到真扶貧、真脫貧。2017年全市“建檔立卡”的貧困戶中因病致貧、因病返貧的50067個貧困戶、92493名貧困人口為幫扶對象，按照一次性治愈、住院維持治療、長期維持或康復治療等不同情況，通過實施“先診療后付費”制度，醫保起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點等方式，統籌安排二三級醫院或基層醫療機構提供精準醫療和康復服務。

醫藥價改除水分

最大限度擠壓藥價水分，保障群眾用藥基本需求，控制醫療費用不合理增長，是優化醫院收入結構、切實減輕患者負擔的關鍵突破點。

2013年，在盱眙縣人民醫院改革試點實現“兩升兩降”（醫院業務量、醫療服務收入增加，藥占比和藥品費用降低）的基礎上，全市19家縣級公立醫院全面取消藥品加成，實行零差率銷售。2015年，全市14所城市公立醫院全面實施藥品零差率銷售。調整醫療服務價格，取消1800種藥品加成，降低70多種檢驗檢查費用，取消無陪護理等15個收費項目，提高2175項醫療服務價格，一般手術費提高30.43%，四級手術費提高52.7%。實施集“零差率、調價、補償、醫保、兜底”于一體的“1+4”系列政策，確保醫療服務價格調整到位、公立醫院藥品差價補償到位、城鄉醫療保險保障到位和困難群眾醫療救助費用兜底到位。

在全省率先組建全市醫療機構藥品（耗材）采購聯盟，全面完成醫用耗材、檢驗檢測試劑和藥品競價、議價、限價掛網集中采購評審工作，耗材、試劑和藥品入圍價格比醫療機構原平均采購價下降20%左右。建立醫療機構藥品、醫用耗材和檢驗檢測試劑入圍產品價格聯動調整機制。針對538個高于全國最低價的產品，進行價格調平，在醫療集團內建立慢病、恢復期疾病藥品采購目錄及轉讓協議，確保基層與二三級醫療機構用藥銜接。

嚴格控制醫療費用不合理增長，加強合理用藥（耗材）管控，強化處方監管，規范醫療服務收費行為，實施臨床路徑管理。新調整66項價格，放開特需醫療服務等市場調節95項價格。去年，實施臨床路徑病種數達1212種，三級公立醫院實施臨床路徑病例數達到出院病例總數的50.09%；公立醫院藥占比同比再下降3.7%，較改革前下降了15個百分點；醫療服務收入同比上升2.6%，門診患者平均醫藥費用下降5.4%，住院患者平均醫藥費用下降1.01%，醫院收入結構更趨合理。

當好健康“守門人”

建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，是新一輪醫改的總體目標。由于城鄉區域發展不平衡，優質醫療衛生資源主要集中在城市，基層、鄉村相對匱乏。分級診療制度就是要引導醫療衛生工作重心下移、資源下沉，把健康“守門人”制度建立起來。淮安市突出保基本、強基層、建機制，堅持分級診療制度“一體兩翼”的工作思路，一體即健全醫療衛生服務體系，兩翼即醫聯體與家庭醫生簽約服務比翼齊飛，實現優質醫療資源、專家服務“雙下沉”，基層服務能力、群眾滿意度“雙提升”。全市縣域內就診率達92.59%，基層醫療衛生機構服務量占比達71.14%。

健全醫療衛生服務體系。增強醫療服務可及性，做強做優市直“三甲”醫院及縣區醫院，推進五大中心建設，優化慢病分級管控策略；提檔升級30個鄉級、100個村級基層衛生機構，建設品牌化家庭醫生工作站100個，2個縣區躋身全省首批基層衛生十強縣區，建成58個國家級群眾滿意鄉鎮衛生院，示范機構覆蓋率居全省前列。同時加強慢病管理、兒科、婦產科、康復科、全專科聯合病房等重點領域建設，全市基層醫療機構建成特色專科66個，豐富服務內容。基層醫療衛生機構門急診人次占比64.9%。

推進緊密型醫聯體建設。實現基層與二三級醫療機構優質資源縱向整合，加入京滬寧等地12個跨省醫聯體，市級4大醫療集團和縣域13個醫聯體有效運作，覆蓋224家醫療機構，以科教人才經費方式促進醫聯體同質、共贏、持續發展，組建胸痛、肝病、精神、兒外等專科聯盟。各醫聯體內形成二三級醫院醫生每周到鄉鎮坐診，三級醫院醫生每天到社區坐診的常態機制。專科聯盟內執行統一臨床路徑和診療規范，構建雙向轉診綠色通道。三級醫院三、四級手術占比59.55%，外埠就醫患者手術占比45%，近三年由二三級醫院向基層醫療衛生機構、慢性病醫療機構轉診的人數年增長率大于10%。

推進家庭醫生簽約服務。提高基層首診能力，組建794個家庭醫生服務團隊，簽約居民享受“1+1+1+N”轉診服務（即每個簽約居民在享受一個家庭醫生團隊簽約服務的基礎上，可自愿選擇一所二級醫院和一所三級醫院作為定點醫院，并增加全科醫師、中醫師、康復師等專科醫師，指導幫助家庭醫生開展服務）。上門簽約、網上簽約、“點單式”簽約，橫向整合保健、預防、治療在內的服務，滿足群眾個性化、隨時化需求。簽約服務基層醫療衛生機構全覆蓋，普通人群簽約率54.49%，重點人群簽約率達74.19%，建檔立卡低收入人口、“五保戶”、精神障礙患者等特殊人群簽約率近100%。

協同發展醫教研

衛生健康事業高質量發展和“醫在淮安”品牌建設歸根結底靠的是人才技術的支撐和服務的優化。為此，淮安市堅持實施“6655”工程（六大目標——衛生體系健全、健康保障有力、防治康養結合、中西醫藥并重、專科能力突出、服務持續改進；六條路徑——穩增長、補短板、調結構、轉方式、謀發展、惠民生；五大急救中心——胸痛、創傷、卒中、高危孕產婦和危重新生兒救治中心；五類慢性病綜合防控——腫瘤、“三高”、骨質疏松及骨關節病、老年人和兒童呼吸系統疾病、婦女“兩癌”及慢性婦科病），不斷增強“醫在淮安”品牌的影響力、輻射力，探索出一條堅持醫教研協同發展的工作思路。

創新科研發展平臺。建成“一院、一所、一中心、一基地”，即南京醫科大學蘇北臨床醫學研究院、復旦大學公共衛生學院健康淮安研究所、臺淮醫院發展研究中心、南京醫科大學健康江蘇建設與發展研究院淮安創新研究基地。組建專科聯盟，創成1個國家級中醫重點專科、18個省級臨床重點專科、7個省級中醫臨床重點專科、3個省婦幼重點學科、42個市級臨床重點專科、20個市級中醫重點專科，獲批國家自然科學基金25項，發表SCI收錄論文341篇、中華系列論文69篇。

壯大人才隊伍建設。人才是支撐醫藥衛生體制改革的第一資源，必須聚天下英才促醫改高質量發展。大力實施衛生人才“5323”工程（“十三五”末，實現招錄培養5000名基層醫學人才、擁有3000名副高以上職稱、2000名醫學碩士、300名醫學博士），堅持“走出去、請進來”，加大住院醫師規培、全科醫生培訓等工作力度，逐漸搭建起年齡梯隊合理的“金字塔”型人才結構。2017年新取得副高以上職稱醫學人才642名，引培碩士博士273名，加大高端人才柔性引進力度，建成4個院士工作站。

探索“互聯網+健康醫療”模式。市一院在全國信息互聯HIC排名中位列第40位，淮安區順利通過省區域健康信息平臺四級測評，市級在全省率先成立蘇北慢性病管理網絡醫院，以“互聯網慢病管理平臺”建立二三級醫院專科醫師、基層醫療衛生機構全科醫師與簽約群眾之間的快速通道，促進精準簽約、靶向管理、優質服務。

（作者分別系南京醫科大學健康江蘇研究院淮安創新研究基地主任，淮安市衛生計生委黨委書記、主任；淮安市衛生計生委副主任）