淺析《重樓玉鑰》用藥原則

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1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻喉科，廣東 廣州 510405

《重樓玉鑰》是清代咽喉科名家鄭梅澗所著的一本喉科專著，全書共有上、下兩卷，上卷主要記載了喉科基本理論、病因病機、診斷及預后情況，下卷主要記載喉風36癥的辨證、內外治法以及針刺灸法等。此書凝聚鄭氏三代人對咽喉科病證的理論認識與治療經驗，系統全面地論述了咽喉科病證的病因病機、辨證論治等內容，且中醫整體觀念始終貫穿其中[1]。其中，《重樓玉鑰·諸風秘論》最早提出喉科疾病“自內攻出為上策，取痰攻上為中策，沉為下策”的一般用藥原則，該原則在臨床具有普遍的應用價值，是中醫喉科治療的基本原則之一[2]，為耳鼻喉科臨床用藥提供指導。但既往醫家對于該原則的相關闡述較少，筆者旨在總結前人經驗，并對該治則提出一些個人的見解。現對此用藥原則進行探析，分析其合理性如下。

1 用藥原則剖析

“自內攻出為上策，取痰攻上為中策，沉為下策”出自《重樓玉鑰·諸風秘論》。該篇主要論述的是，針對有人治療喉風濫用寒涼藥或誤用刀針以致貽誤病情，鄭氏提出要治療喉風三十六癥需認真辨清癥候輕重，仔細詳察，不可輕率了事，由此引出了上述這一重要原則。

鄭氏在《諸風秘論》篇提出該原則，其后有一段較為詳細的敘述：“熱重者，令去內熱，用藥取病歸上，攔定風熱，使其攻上不下，誠為善治者”，并提出預后較差的情況：“不如是，則病入胃鬲，因傳于心肺中，輒變他癥，是醫之罪也”，因此此處的“上策”之“上”多解釋為上焦，如劉蓬[3]提出鄭氏有受到吳塘三焦辨證學說的影響，認為該原則主張治療咽喉科病證于上焦階段應該及時透邪外出，即“攔定風熱”，以免傳入中、下焦，產生變癥。可見“上策”理解為病邪在上焦時的治療對策，是合理的。而其對于“中策”、“下策”則未作進一步解釋。若將“取痰攻上”理解為針對中焦脾胃痰濕的治則治法，難免有望文生義之嫌。關于“取痰”，《喉風諸方》篇記載的辛烏散(角藥)、雄黃解毒丸、萬應丹、火刺仙方、碧雪散、金鎖匙等方均有與“痰涎”相關的敘述，如碧雪散，方藥為燈心灰(燈芯草灰)二錢和硼砂一錢，“吹入喉中，即吐出痰涎自效”，此類治療方法可謂取痰，但應與脾胃中焦無關。又如雄黃解毒丸與火刺仙方，前者用雄黃、川郁金、巴豆，若“吐去痰涎”則效果佳；后者則用凃有巴豆油的紙條捻刺患處，認為巴豆油能散結瀉熱消痰涎，為“一舉三善之捷法”。可見“中策”應是針對痰涎壅盛的喉痹、纏喉風等各種引起咽喉閉塞的病證的治療對策。若上焦病邪未及時截斷或疾病在治療時已進入極期階段，出現風痰或是痰熱交阻于咽喉，痰涎壅盛引起呼吸困難，須優先保證呼吸通暢，再考慮解決原發病，本質上是治標之法。“沉為下策”之“沉”為何意，應結合方氏《重樓玉鑰續編》對大黃等寒涼藥物的論述來解讀。方氏稱大黃“苦寒”、“有毒”，為“足太陰、手足陽明、手足厥陰五經血分之藥”，“性極猛烈”，并認為血分之藥于氣分用之未免攻伐太過。若用之不當，則使病邪內陷，不利于病情。由此看來，“沉”看作是通下攻下之法，而“下策”理解為比較不推薦之治療方案，較為合適。

2 治法方藥剖析

《重樓玉鑰》中具體用藥體現的治法與用藥原則是相契合的。《喉風諸方》篇常用紫正散、地黃散、養陰清肺湯“攔定風熱”[4]。紫正散和地黃散治療外邪初犯肌表，其中紫正散用紫荊皮、荊芥穗、防風發散表邪，細辛溫化上焦飲邪，紫荊皮破血除瘀，主治喉風初起，頭痛、惡寒發熱、小便赤澀、大便秘結等癥狀；地黃散則由生地黃、赤芍、薄荷、牡丹皮、桔梗、生甘草、茜草組成，根據“治上焦如羽，非輕不舉”，用輕清上行的藥物薄荷發散風熱，佐以養陰清熱涼血之品生地、赤芍、牡丹皮、茜草，桔梗清熱解毒，主治喉風初起，風熱壅肺，咽喉紅腫疼痛，發熱頭痛，大便秘結、小便赤澀等證，用法是“以上紫地二散，每癥合用，勿離用，開水泡藥蒸服”[5]。現代用法常將二方結合起來，采用湯劑，即紫正地黃湯。養陰清肺湯則是治療陰虛肺燥之白喉的名方，方有生地黃、麥冬、生甘草、玄參、貝母、薄荷、白芍等藥。該方扶正祛邪并進，標本兼顧，運用生地黃、麥冬養陰扶正，配合貝母、玄參、牡丹皮等清肺解毒，再加以薄荷宣散利咽，針對于疫氣侵襲與肺陰虛并存的白纏喉，可視為特殊類型的“上策”。而“中策”的運用，鄭氏常用取痰、拔痰的方法，如對于痰涎壅盛、涌堵氣道者，鄭氏主張用角藥治療，角藥實為辛烏散，藥物有赤芍、草烏、桔梗、荊芥穗、甘草、柴胡、赤小豆、連翹、細辛、紫荊皮、皂角和生地黃，其祛風逐痰，攔阻風熱于上，使邪不入里，常將川烏尖磨汁加入角藥，增強祛風拔痰的效果[6]。取痰、拔痰的外治法還有回生丹和赤麟散，回生丹又名冰硼散，藥用芒硝、冰片、硼砂、麝香，能夠去腐消腫、通痹散結。赤麟散藥用明礬(焙枯)、血竭、梅冰、巴豆、硼砂(研極細末)，用法為：用時冷茶漱口后吹之，立吐痰涎。以上幾種方法通過取痰拔痰可以達到開通氣道、消腫通痹的目的，可以降低呼吸困難的發生率[7]。

3 對后世喉科治療的影響

《重樓玉鑰》的用藥原則對后世咽喉科有著一定的積極影響。一方面，其用藥處方大多符合上策、中策的要求，少見下策的處理方式，至今紫正地黃湯、養陰清肺湯仍是臨床的常用方劑；另一方面，同時期的咽喉科著作或多或少有受到新安醫學的影響，如同樣成書于乾隆年間的《尤氏喉科》有對應“沉為下策”更為細致的記錄，如“凡喉癥，非俟其大便出后，方可望痊。若大便秘結，未可輕許其無礙”，并認為咽喉病證初起之時，若有大便秘結，“宜用大黃、玄明粉通之”，但是如果是五六天沒有進食，而大便秘結，用通下法則預后不佳，這時可以使用《傷寒論》之蜜導煎方。這可以視為對“下策”的進一步解釋，治療咽喉病證并非禁用沉法，只是需要把握好時機和分寸。

4 病案舉例

現舉國醫大師何任醫案[8]：患者黃某，女，成年。1973年3月30日初診。初診：高熱39℃，已歷2天，形寒壯熱，乳蛾腫大，咽喉疼痛，吞咽尤甚；溲少，汗出，便閉，曾注射抗生素，熱未解。方藥用：玄參12 g，麥冬12 g，浙貝母9 g，淡竹葉9 g，銀花15 g，胖大海9 g，鮮生地黃30 g，連翹9 g，鮮蘆根1尺，炒牛蒡子6 g，生甘草4.5 g，桔梗3 g。2劑，日1劑，水煎服。1973年3月31日復診：藥后(翌日)熱解，咽痛略瘥，便尚未下，以潤通之。方用：玄參12 g，瓜蔞仁12 g，桔梗3 g，金銀花15 g，鮮生地黃30 g，麥冬12 g，連翹9 g，元明粉9 g(另包)，板藍根12 g，生甘草3g。3劑，日1劑，水煎服，藥下便通。

按：本病為急性乳蛾，患者發病3日，熱勢較盛，有形寒之感受風邪之癥狀，又有扁桃體腫大、咽喉疼痛、便閉等里熱表現，應“攔定風熱”、利咽消腫，何老初診運用連翹、銀花、牛蒡子疏散風熱、透邪外出，重用生地黃、玄參、麥冬養陰清熱涼血，又用淡竹葉、胖大海、蘆根、桔梗、生甘草等藥清熱解毒利咽。其組方原則與紫正地黃湯相近，實為“自內攻出”的具體運用，能夠較好地切中風熱壅肺的病機。復診時熱勢已減，而大便未通，雖未處于急性期，但不忌諱苦寒瀉下，繼續重用生地黃與金銀花等藥物，酌加芒硝瀉下通便、瓜蔞仁潤下通便，還可助君臣藥清火消腫，此為“上策”運用后再調整使用“下策”的表現，在此，“沉”法既有攻下亦有潤下。《重樓玉鑰》的治療原則在該醫案的辨證與方藥運用靈活準確，取得良好的治療效果。

5 小結

《重樓玉鑰》用藥原則在一定程度上體現了中醫“上工治未病”和“既病防變”的思想，在治療喉科疾病時，初感外邪，病情較輕，應該及時透邪外出，方為上策，而不是閉門留寇，使病邪繼續內陷心包導致重病，此時可用發表透邪之方治療，如紫正散、地黃散；若攔截不及時，痰阻于肺，痰涎壅盛，出現呼吸不暢、咳嗽痰多等癥狀，宜治標為主，采用取痰、拔痰的方法，如角藥、回生丹和赤麟散等開結通喉、化痰軟堅；而《重樓玉鑰》對于“下策”的記載不多，需要更多理論研究和臨床實踐驗證，為今后的喉科病證治療選擇性排除效果不佳的臨床治法。但總體而言，后世醫家多年的臨床療效足以證明該用藥原則的合理性，深入探討與剖析此原則并將其運用于喉科臨床實踐中，必對中醫喉科病證治療產生良好的影響。

[1]劉玉瑋. 中醫喉科文獻《重樓玉鑰》考[J]. 中醫文獻雜志, 2010,28(6):2-3.

[2]謝丹. 鄭氏父子對后世慢喉風辨治思想的影響[J]. 遼寧中醫藥大學學報, 2009,11(11):184.

[3]劉蓬. 試論溫病學說對中醫喉科的影響[J]. 新中醫,1997(S1):5-7.

[4]劉學儉. 鄭梅澗“攔定風熱”初探[J]. 安徽中醫學院學報, 1990,9(3):7-9.

[5]林昭燾. 鄭梅澗《重樓玉鑰》學術思想探討[J]. 山西中醫, 1995，11(2)：54-55.

[6]李憲梅, 張叢林. 《重樓玉鑰》用藥初探[J]. 山東中醫雜志, 1995，14(9):391-392.

[7]毛喜榮, 汪壽鵬. 《重樓玉鑰》喉科學術思想探析[J]. 甘肅中醫, 1994，7(2):4-6.

[8]何任. 何任醫案集[M].杭州:浙江科學技術出版社,1981：181.