葉天士《臨證指南醫案》辨治“痿痹”經驗探析

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；3.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014

葉桂(1667-1746)，字天士，號香巖，晚號上津老人，江蘇吳縣人，系世醫名家，天士勤奮好學，聞有所長即以師禮事之，10年間先后從師17人。其一生診務繁忙，無暇著書，《臨證指南醫案》一書系由其門人編撰而成，記錄了葉天士臨證經驗與主要學術思想。現對于《臨證指南醫案》中關于“痿痹”醫案進行分析，總結其學術特色。

“痿痹”，是以四肢痿弱無力、痹痛、不能運動為主癥的疾病[1]，首見于《素問·氣交變大論》中“暴攣痿痹，足不任身”、《黃帝內經素問集注·異法方宜論篇第十二》詮之“痿痹者，手足之氣逆，而痿弱不用也”，可知痿痹病機在于經脈氣血運行不利并兼不足，系肢體經絡疾病的一種。

1 痿痹論

痿痹一名首見于《內經》，書中痿、痹均設專篇論述，而于痿痹僅見寥寥數語，然其因機理法參《素問》“痿論”、“痹論”二篇亦可知矣。隋·巢元方詳論痿痹病因病機，《諸病源候論·卷三》云“夫風寒濕三氣合為痹。病在于陰，其人苦筋骨痿枯，身體疼痛，此為痿痹之病，皆愁思所致，憂慮所為”，明痿痹之疾始于痹病，《素問·痿論》亦有“大經空虛，發為脈痹，傳為脈痿”之關于因痹致痿之論述。

明·王肯堂在《證治準繩》中云:“留著之邪與流行榮衛真氣相擊搏，則作痛痹，若不干其流行出入之道，則不痛，但痿痹耳”，同時代《慎齋遺書》云“虛弱則痰火起于手足內，而正不勝邪，痿痹作矣”，而正虛邪實成為公認的痿痹病理特點，同時濕熱因素也成為痿痹的主要病因之一，《臨證指南醫案》濕熱致痿痹醫案有4則，清·陳士鐸《辨證錄》指出:“痿、痹可以同病，名曰痿痹”，明確痿痹是痿病與痹病的合病，《寓意草》中“論徐岳生將成痿痹之證”，系較為完善的論述痿痹醫案之一。統觀歷代文獻，關于痿痹的論述十分匱乏，而關于痿證、痹證單獨的論述十分豐富。這與歷代醫家對于“痿痹分論”有著密切關系，自《內經》伊始，《素問》痿、痹兩篇，將痿痹分列，后世醫家不斷加以鑒別分析，但是無論從臨床角度、還是痿痹起源來看，鑒別痿痹的理論都有所不足，且痿痹難以絕對分開，茲將痿痹鑒別方法淺論如下，并議不足：①內外病因鑒別法，《古今醫徹》云“痹者從外而入，痿者自內而出”，認為內外病因的不同是二者的主要差異，“正氣存內，邪不可干”，《臨證指南醫案·痹》中王氏醫案云“風濕腫痹，舉世皆以客邪宜散…不明先因勞倦內傷也。蓋邪之所湊，其氣必虛”，而《中醫內科學》教材也明確“痹證以正虛衛外不固為發病內在基礎，以感受外邪為發病外在條件”[2]的病變特點；②痛與不痛鑒別法，這也是最為普遍認同的鑒別點，《證治匯補》即見論述，名醫丁甘仁也認為“痿不痛，痹則為痛”，然考究《內經·素問·痹論》就有“痹或痛、或不痛”之論，而《臨證指南醫案·痿》其中如俞案、廉三二案等俱是痿病而痛者；其他如痹實痿虛等論，皆有所不備，這些鑒別只能相較于部分痿、痹的鑒別有所意義，而對于痿痹的明確界限卻難以劃分。《臨證指南醫案》多有痿痹同論之案，其治則治法也多相類，然痿痹混稱古即有之，《黃帝內經》有許多“痹痿”的記載，就此《說文》認為：“古多痿痹連言，因痹而痿也”[3]。國醫大師李濟仁提出“痹痿統一論”，從病因、病機、病程規律、治則治法四個角度論述了痿痹合論的可行性[4]。《臨證指南醫案》中痿痹同治的學術思想，滲透在痿痹治療的各個方面，而把痹痿看做同一疾病的兩個階段，更容易理解。

2 辨治經驗

茲選取葉氏治療痿痹代表性驗案10則，以痿痹十案為主，參以他案，詮理釋法，尋方探藥，總結葉氏經驗。

2.1 辨證診病立新法 對于痿痹病的辨證是葉氏迥異于其他醫家的臨證特色，從《臨證指南醫案》中可以看出，葉氏對于痿痹病的辨證，融合了衛氣營血辨證、臟腑辨證與經絡辨證，提出了經絡分期辨證的理論。經絡分期辨證系將痿痹病依據病程發展規律分為痹證為主、痿證為主的兩個階段，依據“邪中于經則痹，中于絡則痿”、“初病在經，久則入絡”等理論，并結合衛氣營血的傳變規律，對痿痹病進行了簡明扼要的分期。邪熱內郁,亦有深淺之別,或郁于氣分,或郁于營分,即“初病濕熱在經,久則瘀熱入絡”[5]。但葉氏的經絡分期辨證的兩個階段并非截然分開，而是相互關聯，相互影響。《臨證指南醫案·痿論》洪四三案最能體現這一思想，其中闡述了痹證病經、痿證病絡源于《金匱要略》一書中“經熱則痹，絡熱則痿”，并成為痿痹辨治的重要原則之一(此論全書共見4次，然考《金匱要略》及各家金匱注本均未見此語，故當為葉氏于仲景之學體悟心得)，而其中兩診所立“治在氣分”、“當治營中”之法，也體現了衛氣營血辨證的應用。同時葉氏根據“初病在經，久則入絡”，又提出“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”的治療規律。必知病明證，而后立法組方，葉氏以此辨證之法，辨治痿痹，法簡而理明，隨證立方應手即得。

2.2 由痹成痿看氣機 《臨證指南醫案·痿》吳二十云“經脈為痹，始病繼以瘡痍，漸致痿軟筋弛”論述了痹病轉化痿病的病變規律，而“津液不得升降，營衛不肯宣通”系痹轉痿的病因，初期為痹久而成痿，是痿痹病的類型之一，也是葉氏辨證分期診療常用的病型。邪之久踞耗散正氣，壅滯經絡，氣血不得至，漸至痿廢，其特點在于經絡阻塞導致氣血不達，即體痹漸至用痿，結構病變而逐漸引發功能病變的一類。《臨證指南醫案·中風》中亦不乏中風而痿者，亦與痹久成痿相類，其治法當截斷扭轉，不致病變發展，須知痿痹日久，“熱入陰分血中，致下焦為甚”。從其傳變可知，氣機的通利與否是為關鍵，而這也是葉氏始終把握宣通治法的原因。

2.3 治療痿痹取陽明 “治痿獨取陽明”是中醫治療痿病的最常用方法，首見于《素問·痿論》。《臨證指南醫案·痹》載“考古圣治痿痹獨取陽明，惟通則留邪可拔耳”，明確了痿痹之治當取陽明。葉氏認為陽明虛是痿痹的病機，并分為“陽明脈空，厥陰風動”與陽明脈衰、胃氣壅窒，不能束筋骨利機關兩大類。葉氏提出“《內經》論治痿獨取陽明，無非流通胃氣也”的治法，其立方或用自擬陽明流暢氣血方(黃芪、白術、防己、獨活、薏苡仁、茯苓)或以玉屏風散合桂枝湯加味，陽明虛厥陰風動者與犀角地黃湯合方，并加天麻、鉤藤、桑葉等熄風之品；兼有外邪者，遵“參術益氣，佐以風藥，氣壯托出其邪”，以通補陽明之方藥加防風、羌活等風藥，然葉氏《幼科要略》有“上天蟲乃疏表風藥，山甲乃攻經隧風藥”之語，知葉氏所謂之風藥非只囿于草木之屬；胃氣不通者，可服更衣丸，見廉三二案。葉氏于痿痹之治取陽明，通補并用，頗有深意。從葉氏醫案可以看出痿痹實為一病，不過程度有所差異，病變中心有所側重，而無痿、痹之分。

2.4 溫養宣通為治則 溫養宣通為葉天士對于痹痿所立之治則，“斯清陽流行不息，肢節脈絡舒通”，葉氏于治法施用以循經絡氣血病變先后之序，初以經絡阻滯為主，宣通清解，體質壯實者，攻散搜剔可用，繼而漸入下焦，日漸痿廢，“濕熱混處血絡之中，搜逐甚難”，宣通兼以通補溫養奇經、補肝腎。葉氏于宣通又有氣血之分，流通肢節脈絡，宣通經氣之品如片姜黃、白蒺藜、海桐皮、獨活、羌活、桂枝、桑枝等品；通行血絡則以當歸、丹皮、桃仁、生地為主；而“搜剔動藥”則如蜣螂、全蝎、地龍、山甲。痿痹因濕熱而起者甚多，葉氏多選茵陳、蠶砂、萆薢、薏苡仁、黃柏等品，隨證加入。葉氏于痿痹宣通之法，概而論之，此四類也，其于溫養補益則著眼奇經，葉氏常從陽維、陰維入手溫養奇督,潤脈通絡。用藥上多選擇血肉有情之品填補奇經,再配以溫通經脈之藥,如茴香、當歸、桂枝、川芎、茯苓等,共奏補益肝腎、扶正祛邪之效[6]。葉氏于宣通之時常配通補陽明之品，取氣盛逐邪之意。所立之法，各有所長，臨床多相互配合，治氣而不忘治血，攻邪而不忘扶正。

2.5 固衛卻邪可預防 《臨證指南醫案·痹》載王氏案初因“努力經氣受傷，客邪乘衛陽之疏而入”導致“風濕阻遏經隧”，濕傷陽氣并因醫家但以散邪而無補誤治，終至癥見“手足如墜如無”、“遺泄陰傷”。葉氏遵《素問遺篇·刺法論》“邪之所湊，其氣必虛”，提出痿痹之病，有先因勞倦內傷，后招至客邪來犯的發病特點，并立“固衛陽以卻邪”之治法，頗有防病于未、杜漸于微之意，同篇亦有“衛陽單薄，三氣易襲”之論。隨固衛卻邪治法而出之方，即玉屏風散(白術、防風、黃芪)與舒筋方(赤芍、海桐皮、當歸、白術各錢半，片姜黃二錢，羌活、炙甘草各一錢，水姜煎)或桂枝湯之合方加減，其于玉屏風之用，芪術多以二三錢之量，防風以五分之用，以補虛固衛。

2.6 成方變通能活用 《臨證指南醫案》于痿痹之治，擇用成方頗多，其中經方如黃芪桂枝五物湯、桂枝湯、防己黃芪湯、木防己湯，時方如石刻安腎丸(《世醫得效方》)、四斤丸(《太平惠民和劑局方》)、金剛丸(《保命集》)、虎潛丸(《丹溪心法》)、地黃飲子(《圣濟總錄》)、家韭子丸(《三因極一病證方論》)等，雖效法古人，然葉氏能靈活變通。葉氏于成方之用，有守方、增味、減味、守意等四種，守方即原方施用，增味、減味則為增加改變方劑中藥味，守意即遵循原方意旨而改變藥物組成，或取其偏，或取其正。如其用木防己湯，《臨證指南醫案·痹》吳氏以生石膏、杏仁、桂枝、薏苡仁、木防己而用，增損并施，宣利氣機，兼清濕熱；同卷某案又有取桂枝、人參，加狗脊、蠶沙等品，“微通陽氣”；其用四斤丸、金剛丸，則合而用之。葉氏于方藥之明辨，加減之靈活，可窺一斑。

3 結語

醫家多將痿痹分立而論，然觀葉氏臨證醫案，痿痹病因病機多有相類，論治之法多有相類，未有治痹之藥，不能用于治痿者，痿痹同論，實為葉氏治痿、治痹之特色，而臨床應用也頗有切實可行之用。

[1]邢玉瑞.中醫經典詞典[M].北京：人民衛生出版社，2016:902.

[2]周仲瑛．中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：469.

[3]趙家有，宋春生.男科常見病中醫辨治新思考及臨床運用[J].中華中醫藥雜志，2017，32(5):2094-2097.

[4]李濟仁.濟仁醫錄[M].合肥：安徽科學技術出版社，1996：242-243.

[5]肖培新.葉天士治痹經驗探析[J].云南中醫學院學報,2000,23(3):23-24.

[6]鐘建,韓英.淺析葉天士運用經絡病機辨治痹病的特點[J].山東中醫藥大學學報,2001,25(2):97-98.