女性自發性冠狀動脈夾層的流行病學特點、危險因素及預后

陳璐綜述，秦明照審校

作者單位：100730 北京市，首都醫科大學附屬北京同仁醫院 老年醫學科

自發性冠狀動脈夾層（SCAD）是一種較為少見的冠狀動脈疾病，但在年輕女性及缺乏冠心病易患因素的患者中相對常見，是急性冠狀動脈綜合征（ACS）及猝死的重要原因。作為一種獨立的疾病，SCAD與動脈粥樣硬化引起的ACS在臨床管理和預后方面存在差異。與男性SCAD相比，女性SCAD有其特殊的危險因素、臨床表現、治療策略及預后。

1 自發性冠狀動脈夾層定義

SCAD是指因冠狀動脈內膜自發性撕裂或冠狀動脈壁內出血造成的內膜和中膜分離，形成假腔，對真腔造成壓迫，影響或阻斷冠狀動脈血流的冠狀動脈疾病。SCAD與動脈粥樣硬化或創傷無關，是非醫源性因素所致的冠狀動脈夾層[1，2]。

2 女性自發性冠狀動脈夾層的流行病學特征

1931年，Pretty首次報道了一例42歲的白人女性因突發劇烈胸痛猝死，尸檢發現冠狀動脈夾層[1，3]。關于SCAD的發病率，目前報道較少。Tweet等[4]報告，1979～2009年美國奧姆斯特德縣SCAD平均年發病率為0.26/100 000人，其中女性發病率為0.33/100 000人。因少數無癥狀患者及出現癥狀即猝死的患者可能未被檢出，故SCAD的真實發病率未知[1]。SCAD在所有冠狀動脈造影病例中的檢出率為0.07%～1.10%，在ACS患者中檢出率為1.7%～4.0%，在猝死病例中檢出率為0.5%[5，6]。

在 SCAD 患者中，女性比例較高，占 81%～92%[7，8]。SCAD在18～84歲人群中均有病例報道，患者平均年齡42～53歲，女性患者年齡通常在45～53歲之間，圍產期女性約占女性 SCAD 患者的 30%[1，2，5]。妊娠相關 SCAD（P-SCAD）是指妊娠期間及產后發生的SCAD，妊娠5周至產后2年均可發病，發病率為1.81/100 000名孕產婦，約占SCAD的10%，多 在 31～39歲發病[1，9]。22%～35% 的 50歲以下 女 性 ACS及21%～43%的妊娠相關急性心肌梗死（AMI）原因為SCAD，SCAD是女性ACS發病的重要原因之一[1，2，10-13]。

SCAD可發生于冠狀動脈任何部位，以左前降支發生率最高，占32%～46%，且女性多見[2，14]。左前降支及其分支、左回旋支及其分支、右冠狀動脈及其分支、左主干受累比例分別為45%～61%、15%～45%、10%～39%、0～4%。在所有冠狀動脈節段中，左前降支中遠段是常見的發生部位，多血管SCAD發生率約為9%～23%[2]。左主干及多血管受累更多見于P-SCAD[8]。

黃浙勇等[15]在16 526例行冠狀動脈造影檢查的患者中，發現SCAD患者17例，診斷率為0.10%，平均年齡（49.06±10.73）歲，其中女性患者13例，占76.5%，平均年齡（47.92±11.18）歲；女性患者中有11例累及單一血管，其中7例累及左前降支。另有學者在60例行冠狀動脈造影檢查、年齡≤50歲AMI的女性中，確診SCAD患者21例（35%），平均年齡（44.40±4.10）歲；SCAD患者中20例累及單一血管，其中14例累及左前降支[16]。

3 女性自發性冠狀動脈夾層的病理特點、危險因素及發病機制

SCAD可發生于血管壁內膜、中膜、外膜三層結構的任意一層中或兩層之間，但多發生于中膜的外三分之一[1，2]。目前SCAD的病理進展有兩種理論：（1）內膜自發撕裂：管壁不連續（內膜撕裂）導致血液從真腔進入假腔，形成血管壁內血腫，并逐漸累積導致壁層分離形成夾層；（2）滋養血管自發出血：由于血管壁中膜滋養血管過于密集產生破裂而致血管壁內出血、壁層分離形成夾層。內膜自發撕裂更多見于女性SCAD患者[16]。

女性SCAD的病因尚不明確，其危險因素主要包括妊娠、性激素水平、肌纖維發育不良（FMD）、彌漫性結締組織病（CTD）、遺傳性動脈疾病、吸煙、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、濫用可卡因或咖啡因、強烈的情緒變化、抑郁狀態等[1，2，17]。罕見情況下，可見SCAD與冠心病并存。

SCAD的發病機制仍然未知，多種危險因素組合可增加該病的易感性。女性SCAD高危人群較為特殊，患者通常較少合并傳統心血管危險因素，其發病機制受多種因素影響，可能與冠狀動脈內皮細胞承受的剪切力增大、冠狀動脈迂曲、冠狀動脈血管壁結構薄弱等有關[18]。

3.1 妊娠

P-SCAD是女性妊娠或產后發生AMI的主要危險因素。大多數P-SCAD發生于妊娠晚期或產后早期，但多發生于產后第一個月甚至產后第一周[14，19]。P-SCAD發病機制尚不明確，推測妊娠早期血液動力學改變，如全身血容量增加、紅細胞質量增加、心輸出量增加、全身血管阻力下降；圍產期總血容量及心輸出量均增加約50%，且心輸出量在分娩階段還需再增加50%～80%；產后子宮收縮及血容量大量進入體循環，導致每搏輸出量和動脈壓力急劇增加，上述血液動力學改變引起冠狀動脈血管內膜撕裂，導致妊娠、分娩或產后早期出現SCAD[19，20]。P-SCAD的高危因素包括黑人、慢性高血壓、血脂代謝異常、長期抑郁、高齡妊娠、多次妊娠、不孕癥治療及先兆子癇等[2，9]。P-SCAD患者往往更年輕，ST段抬高型心肌梗死發生率更高，中期及遠期隨訪顯示患者左心室收縮功能更低（左心室射血分數＜35%），因此與非P-SCAD的ACS患者相比，P-SCAD患者預后更差[14，20]。

3.2 性激素

SCAD主要影響年輕女性，女性初潮時間提前、口服雌激素治療都會增加SCAD的發生風險，提示SCAD發病可能與性激素水平相關[21]。性激素水平的變化也是圍產期發生SCAD的重要原因之一[11]。冠狀動脈上的雌激素受體和孕激素受體在其中起重要作用，圍產期高水平的雌、孕激素使正常動脈壁結構發生一系列變化，如平滑肌細胞肥大、嗜酸黏多糖增多，導致細胞間基質缺失、內膜膠原產生減少，嗜酸性粒細胞通過釋放溶酶顆粒裂解中膜與外膜結構，使冠狀動脈血管壁撕裂，出現 SCAD[1，2，20]。

3.3 肌纖維發育不良

FMD是非動脈粥樣硬化性、非炎癥性的血管疾病，可發生于任何動脈，常見表現包括動脈狹窄、動脈瘤、動脈迂曲或動脈夾層，主要累及腎動脈、髂動脈及頭頸部動脈。研究顯示，FMD患者中SCAD的發病比例為17%～86%，且更多見于無心血管危險因素的女性[1，2，22，23]。近年來越來越多的研究顯示，SCAD與FMD有明顯的相關性，特別是冠狀動脈迂曲，FMD可能是女性SCAD發病的重要危險因素[1，2]。

3.4 遺傳性動脈疾病與基因

遺傳性動脈疾病是SCAD少見的危險因素，約5%的女性SCAD患者合并遺傳性動脈疾病[8]。Ehlers-Danlos綜合征Ⅳ型（COL3A1基因突變）、馬凡綜合征（FBN1基因突變）、Loeys-Dietz綜合征（TGFBR2或SMAD3基因突變）和其他已知與動脈脆性和夾層相關的基因突變均可導致SCAD[24]。其發病機制可能為冠狀動脈中膜退行性變、囊性中膜壞死及局灶性彈性纖維斷裂，導致冠狀動脈血管壁結構薄弱，增加自發夾層的發生率。一項納入421例SCAD患者的研究中，1.2%的患者有家族史，主要為母女、姐妹及姑侄等親屬關系，但女性SCAD是否與遺傳相關還有待進一步研究[2，8]。

3.5 彌漫性結締組織病與炎癥反應

SCAD通常不伴有全身炎癥反應，但CTD如系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、結節病、川崎病、巨細胞動脈炎、炎癥性腸病等患者潛在的冠狀動脈血管炎或全身炎癥反應可增加女性SCAD的發病風險。部分女性患者有潛在炎癥反應或炎性標志物如C反應蛋白短期升高的表現，慢性血管炎癥反應所致冠狀動脈血管壁結構薄弱被認為是此類疾病增加SCAD發生率的機制之一[1，2，21]。

3.6 應激因素

生理或精神壓力過大是最常見的應激因素。情緒緊張或巨大精神創傷（如家庭成員去世、爭吵、婚變）常見于女性SCAD患者[25]。與男性比較，抑郁和其他心理危險因素對女性的影響更大，尤其影響女性缺血性心臟病的發生和發展。女性發生抑郁的比例是男性的2倍，是發生AMI或心原性死亡的重要危險因素，至少增加50%的發病風險[26]。Adams等[27]發現，焦慮、抑郁或精神神經疾病史在女性SCAD患者中發生率高。劇烈運動、胸腔壓力增大、情緒變化引起體內兒茶酚胺水平升高等可使冠狀動脈內皮細胞承受的剪切力增加，在冠狀動脈結構病變的基礎上發生SCAD[27]。

3.7 動脈粥樣硬化危險因素

與男性不同，大量吸煙、2 型糖尿病、高血壓等傳統動脈粥樣硬化危險因素對女性SCAD的影響較小。有兩項研究分別納入323例及327例SCAD患者，其中女性患者合并糖尿病、吸煙、高血壓等危險因素的比例分別為0.9%～4.6%、0.6%～10%和27%～36%。有研究表明，高血壓會增加女性SCAD的復發

風險 [6，8，19]。

4 女性自發性冠狀動脈夾層的預后

大多數SCAD患者的住院死亡率及遠期死亡率均較低，分別為0%～4%和1.2%～8.0%[1，2]。然而Mahmoud等[28]開展的研究于2009～2014年共納入7 347例SACD女性患者，發現與非SCAD-AMI女性患者比較，SCAD-AMI女性患者的住院死亡率較高，達6.8%，但死亡率逐年降低，由11.4%降至5.0%。心臟驟停為女性SCAD最主要的死亡原因，但大多數患者安全渡過急性期后其遠期死亡率較低[11]。

女性復發性SCAD也有大量報道，不同文獻報道的復發率差異較大，范圍為0%～37%，這可能與研究設計、隨訪持續時間和復發定義不同有關[1，2]。女性復發性SCAD多出現在首次發病30天內，第1周復發率為10%，5年復發率達27%，且多位于不同的冠狀動脈分支或同一冠狀動脈分支的不同部位[11，14，28]。除了應用β受體阻滯劑和控制高血壓，目前尚無研究顯示抗血小板等治療策略能夠降低SCAD復發率[6]。

女性SCAD患者出院后，中期和遠期不良心血管事件相對常見，包括胸痛、焦慮、抑郁和主要不良心血管事件（MACE，包括復發性心肌梗死、復發性SCAD、慢性心力衰竭、腦卒中和死亡），其中MACE的發生率為14.6%～47.4%[1，2]。短期MACE的發生主要與復發性SCAD和復發性心肌梗死相關，而遠期MACE的發生主要與復發性心肌梗死相關[2，6]。2.0%～3.9%的女性SCAD患者可繼發慢性心力衰竭， P-SCAD患者中更常見；最高有3.1%的患者出現死亡；超過50%的女性復發胸痛，目前機制尚不明確，可能與冠狀動脈內皮損傷、冠狀動脈微血管病變、尚未明確的局部心肌缺血等有關[8]。女性SCAD患者應做好心臟康復宣教，鼓勵全面恢復活動，避免劇烈運動，密切隨訪心臟事件。

5 小結

SCAD是中青年女性ACS、圍產期女性AMI的一種相對常見的原因。SCAD的發病率較低，常見于無傳統心血管危險因素或危險因素少的女性患者。妊娠、性激素水平、FMD、遺傳性動脈疾病、CTD及炎癥反應、情緒上的應激因素等均是女性SCAD重要的危險因素。女性SCAD的總體預后較好，但復發率較高，需密切隨訪患者的不良心血管事件。