單純超聲心動圖引導經皮介入技術中國專家共識

國家衛生健康委員會國家心外介入質控專家組、國家心血管病中心醫療質量控制中心心外介入專家組

結構性心臟病是常見心血管疾病，嚴重威脅患者生命，而且涵蓋從新生兒到高齡患者的廣大人群，其中先天性心臟病（先心?。┦浅Ｒ姵錾毕?，如不及時治療，不但嚴重影響生活質量，而且會出現肺動脈高壓等嚴重并發癥；另一方面，隨著我國人民平均壽命的不斷延長，越來越多的退行性瓣膜病也嚴重地影響老年患者的生命。盡管傳統的外科手術和介入治療廣泛應用于臨床，但兩種治療方式存在各自的優勢和缺陷。前者創傷大、恢復時間長；后者創傷小，但需要使用放射線，大部分患者需使用造影劑。隨著對醫源性損傷的不斷重視，內、外科的爭論隨之而來，內科強調不開刀，外科強調無放射線，學科間的爭議日益凸顯。無放射線引導經皮介入技術（percutaneous and non-fluoroscopical procedure）成為發展熱點，中國原創的使用超聲替代放射線進行介入治療技術，實現了“不開胸、無放射線”治療結構性心臟病，較好地解決了上述爭議。

目前較成熟的中心已經能夠安全、有效地在經胸超聲引導下經皮介入治療房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動脈導管未閉（PDA）、主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄及心房顫動等常見的心臟病。國家心血管病中心報道超聲引導經皮介入治療成功率達99%，未出現心臟穿孔、心包填塞等嚴重并發癥，數千例的臨床實踐證明該技術安全有效。同時，相比于放射線引導，超聲能夠實時顯示心臟結構，具有明顯的技術優勢。超聲引導經皮介入技術從最初只能治療ASD發展到能夠治療多種結構性心臟病，完成了從單一技術到方法學的進步。在推廣過程中，超聲引導經皮介入技術也顯示出操作難度大，學習曲線長的特點。國家心血管病中心目前設有單純超聲引導經皮介入技術的培訓基地，以培訓和規范技術操作。原則上這項技術要求術者應該具有經皮介入治療的經驗，能夠在放射線引導下完成常規經皮介入治療；該技術應盡可能在外科手術室進行，以便團隊能夠在緊急情況下實施開胸心臟直視手術，最大限度地為患者提供安全保障。

為了進一步規范超聲引導經皮介入技術的臨床工作，促進該新技術的健康有序發展，國家衛生健康委員會國家心外介入質控中心和國家心血管病醫療質量控制中心組織國內相關專家對超聲引導經皮介入技術的適應證、操作要點及常見并發癥進行了討論，在廣泛征求意見的基礎上形成了單純超聲心動圖引導經皮介入技術中國專家共識。

1 單純超聲引導經皮房間隔缺損封堵術

1.1 單純超聲引導經皮ASD封堵術適應證及禁忌證[1， 2]

1.1.1 適應證

（1）原則上年齡≥2歲，或體重≥10 kg。如體重＜10 kg或股靜脈途徑限制（如合并下腔靜脈缺如、下腔靜脈濾器植入術后等）患者，可選擇經頸靜脈途徑。

（2）缺損直徑≥5 mm，伴右心容量負荷增加的中央型ASD；缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房間隔的直徑＞所選用封堵傘左心房側的直徑。

（3）合并其他心臟畸形，但可行經皮介入治療的患者。例如：ASD合并肺動脈瓣狹窄、室間隔缺損或動脈導管未閉等。

（4）外科術后殘余分流。

1.1.2 禁忌證

（1）原發孔型ASD及靜脈竇型ASD。

（2） 心內膜炎及出血性疾患，未治愈的胃、十二指腸潰瘍。

（3）封堵器安置處有血栓存在，導管插入處有靜脈血栓形成。

（4）嚴重肺動脈高壓導致右向左分流。

（5） 伴有與ASD無關的嚴重心肌疾患或瓣膜疾病。

（6）近1個月內患感染性疾病或感染性疾病未能控制者。

（7）左心房或左心耳血栓，部分或全部肺靜脈異位引流，左心房內隔膜，左心房或左心室發育不良。

（8） 對鎳過敏患者。

（9）伴有其他心內畸形需要同期心內直視手術者。

1.2 操作方法

1.2.1 操作步驟

①手術在導管室或普通心臟外科手術室進行，成人或配合的大齡患兒局部麻醉，嬰幼兒行基礎麻醉。如使用經食管超聲心動圖（TEE），建議行全麻氣管插管[3]。測量右鎖骨中線第3肋間至靜脈穿刺點距離，并于術中在導管及導絲上標記該工作距離。②常規消毒鋪單，穿刺右側股靜脈或頸靜脈，置入動脈鞘管，靜脈注射肝素80～100 U/kg。經動脈鞘管送入6F多功能導管及超硬導絲，超硬導絲頭部應伸出導管外2～4 cm，將導管及導絲一起向前推送。對經股靜脈途徑者可以在劍突下切面顯示下腔靜脈，監測導管、導絲通過情況。導管及導絲插入體內到達工作距離后，退出導絲，輕輕旋轉導管，超聲于四腔切面即可發現導管。在超聲引導下調整導管方向，將導管送過ASD進入左心房。沿導管插入導絲，插入深度不能超過工作距離5～7 cm。保留導絲，退出導管，同時標記導管插入的深度。退出動脈鞘管后，沿超硬導絲將輸送鞘送至左心房，其送入體內深度與前述導管送入體內深度一致。退出導絲及輸送鞘內芯的同時輕輕推送輸送鞘管，保持輸送鞘管頭端在左房內的位置不變。③在超聲監測下送入ASD封堵器進行封堵，封堵器安置成功后，超聲在主動脈短軸切面、心尖四腔心切面和劍突下切面確認封堵器對二尖瓣、肺靜脈及冠狀靜脈竇等周圍組織無影響、位置及形態良好后釋放封堵器。④拔出輸送鞘，壓迫或縫合穿刺點后，繃帶加壓包扎?；颊咔逍押蠡虬纬龤夤懿骞芎筠D回普通病房。

1.2.2 術后處理及隨訪

（1）術后置病房監護，心電監測，24小時內復查超聲心動圖、X線胸片及心電圖，術后觀察1～2天。

（2）術后低分子肝素抗凝24小時，抗生素靜脈應用48小時。 情況良好后，出院隨訪。

（3）術后口服阿司匹林：小兒 3～5 mg/（kg·d），成人3 mg/（kg·d），共6個月。成人封堵器直徑≥30 mm者可酌情加服氯吡格雷75 mg/d，有心房顫動者應該使用華法林抗凝。

（4）術后第1、3、6、12個月及每年隨訪，復查心電圖和超聲心動圖，必要時行X線胸片檢查。

1.3 手術并發癥處理和防范

1.3.1 一般介入并發癥

如麻醉意外、傷口感染、股動靜脈瘺等。

1.3.2 封堵器移位和脫落

發生率約0.24%～1.44%，封堵器脫落后患者可出現心悸、胸悶或心律失常等表現。術前和術中超聲心動圖的判斷最為重要，若經胸超聲聲窗不清楚或缺損較大者，建議采用TEE明確缺損邊緣情況。術中操作應規范、確切，選擇適當的封堵器，尤其是下腔靜脈緣殘端薄而短者。如術中封堵器脫落，應立即行常規外科手術。

1.3.3 殘余分流

封堵器內早期可出現星點狀分流，一般通過封堵器內的殘余分流，不需要處理；在封堵器覆蓋范圍以外部分發現束狀的分流，且分流大于5 mm者應考慮再置入一枚封堵器，保證完全封堵；如分流束小于5 mm，可暫時不處理。

1.3.4 心律失常

術中由于手術操作對心臟的刺激，常會發生各種心律失常，包括室上性心動過速、竇性心動過緩和室性早搏等，一般不需特殊處理，停止刺激后心律將恢復。封堵器置入后，其對房室結及其周圍組織摩擦會造成暫時性水腫，患者可能會出現竇性心動過緩、房室阻滯、房性早搏或室性早搏等心律失常，發生率約為2%～4%。ASD封堵術后3個月內應注意避免劇烈活動，減少封堵器對周圍組織的刺激。若出現傳導阻滯可以使用激素，必要時可植入臨時或永久起搏器治療，部分患者取出封堵器后心律失常消失。

1.3.5 頭痛或偏頭痛

其發生率約為7%，疼痛的表現因人而異，有的伴惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降或肢體麻木。多發生于封堵器選擇過大致其表面不能形成完整的內皮化，或為術后抗血小板治療不夠或存在阿司匹林抵抗，導致微小血栓形成脫落阻塞腦血管所致。

1.3.6 封堵器侵蝕

為ASD封堵術嚴重并發癥，發生率約0.1%～0.5%，其原因可能為缺損殘端較短而封堵器偏大，置入的封堵器與主動脈和心房壁摩擦引起。故應嚴格掌握適應證，對缺損較大、殘端較短者不必強行置入封堵器。一旦出現上述并發癥，通常應外科手術取出封堵器并行對應治療。

1.3.7 出血或血栓栓塞

為抗凝相關并發癥，出血包括胃腸道及顱內出血；左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞，如外周動脈栓塞，視網膜動脈栓塞等。一旦發現血栓，應加強抗凝治療，如血栓移動度較大，有發生脫落危險者，應考慮行外科治療。

1.3.8 溶血

此并發癥罕見，多為置入大型封堵器后，血細胞在封堵器內流動致其破壞所致。如發現尿液呈茶色或出現進行性貧血，應停用阿司匹林等抗血小板藥物，促進封堵器表面血栓形成，給予大劑量激素穩定細胞膜，減少細胞碎裂。

2 單純超聲引導經皮室間隔缺損封堵術

2.1 單純超聲引導經皮VSD封堵術適應證和禁忌證[4， 5]

2.1.1 適應證

（1）有血流動力學異常的單純性膜部VSD，直徑 3～10 mm。

（2）VSD上緣距主動脈右冠瓣≥2 mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣反流。

（3）原則上年齡≥2歲，如體重≥10 kg。如 體重＜10 kg患者，可選擇經頸靜脈途徑。

2.1.2 禁忌證

（1）感染性心內膜炎，心內有贅生物，或存在其他感染性疾病。

（2）封堵器安置處有血栓存在。

（3）巨大VSD，缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動脈瓣或房室瓣功能。

（4）重度肺動脈高壓伴雙向分流。

（5）合并出血性疾病和血小板減少。

（6）合并明顯的肝腎功能異常。

（7）心功能不全，不能耐受操作。

（8）對鎳過敏患者。

（9）伴有其他心內畸形需要同期心內直視手術者。

2.2 操作方法

2.2.1 經股動脈法[4]

①手術準備及麻醉方法同前。測量左鎖骨中線第2肋間至股動脈穿刺點距離，并于術中在導管及導絲上標記為工作距離。②穿刺右側股動脈，置入動脈鞘管，靜脈注射肝素80～100 U/kg。根據超聲主動脈長軸切面的VSD分流方向，部分修剪5 Fr豬尾導管，使其頭部呈1/3～1/2圓弧。經動脈鞘送入5 Fr豬尾導管及導絲。當導管和導絲的輸送距離達到工作距離時，超聲心動圖經胸骨上窩顯示主動脈弓長軸切面，旋轉導管可幫助發現導管的位置，將導絲及豬尾導管送達升主動脈，調整豬尾導管方向，使其開口朝向主動脈弓小彎側，輕輕推送導絲，即可進入主動脈弓。沿導絲推送導管進入升主動脈后，退出導絲，超聲以胸骨旁切面顯示升主動脈長軸，在超聲引導下，旋轉推送導管，引導導管通過主動脈瓣進入左心室。導管進入左心室后，調整豬尾導管方向，使其開口朝向缺損，顯示主動脈長軸切面或五腔心切面，輕輕推送將導絲經VSD進入右心室內。退出豬尾導管，并用工作距離法標記豬尾導管曾經插入體內的深度。沿導絲送入輸送鞘，輸送鞘送入深度比豬尾導管插入深度長2～4 cm，退出輸送鞘內芯及導絲。③將封堵器與輸送鋼纜連接，沿輸送鞘送入封堵器。于右心室內釋放封堵器傘盤，后撤輸送系統，使傘盤緊貼缺損右心室開口，后撤輸送鞘，釋放封堵器左心室面。以超聲心動圖顯示多個切面如主動脈長軸、四腔心切面評價封堵器形態以及是否遠離主動脈瓣，以多普勒超聲檢查有無殘余分流、三尖瓣是否有新發反流或反流較術前加重。④若封堵效果滿意，逆時針旋轉輸送桿釋放封堵器，撤出輸送鞘，超聲再次評估封堵器形態、位置及主動脈瓣功能。如果情況良好，予以壓迫止血，繃帶包扎。

2.2.2 經頸靜脈法[5]

①患者全麻氣管插管，插入食管超聲探頭；部分成人患者可以局部麻醉，采用經胸超聲引導。②穿刺右側頸靜脈，測量穿刺點到右側第3肋間的距離，標記為工作距離。靜脈注射肝素80～100 U/kg，于頸靜脈內置入5 Fr動脈鞘管 3～5 cm左右，并以縫線將動脈鞘管固定于手術單上。根據VSD方向，部分修剪5 Fr豬尾導管，使其頭部呈1/2～3/4圓弧形。經動脈鞘管送入5 Fr豬尾導管及導絲。將導絲及導管送入達到工作距離后，在超聲心動圖引導下，退出導絲，調整導管方向并推送導管通過三尖瓣進入右心室，再次調整導管方向，使其開口朝向VSD，在超聲心動圖引導下，輕輕推送導絲，于主動脈短軸切面顯示導絲位置并調整方向，使導絲經VSD進入左心室內，退出豬尾導管。部分患者可使用可調彎鞘幫助導絲通過VSD。送入輸送鞘管。部分患者如導絲支撐力不夠，可經股動脈送入圈套器建立經頸靜脈-VSD-股動脈軌道，沿導絲經頸靜脈送入輸送鞘管即可通過VSD進行封堵。③在超聲心動圖監測下，沿輸送鞘送入封堵器。于左心室內釋放封堵器左心室側傘盤，后撤輸送系統，使傘盤緊貼VSD左心室側開口，后撤輸送鞘，釋放封堵器右心室面。④超聲評估同經股動脈法。

2.2.3 術后處理及隨訪

同經皮ASD封堵術。

2.3 手術并發癥處理和防范

2.3.1 一般介入并發癥

如麻醉意外、傷口感染、股動靜脈瘺等。

2.3.2 封堵器移位和脫落

罕有發生，封堵器可能脫落到左心室、主動脈、右心室、肺動脈，可使用圈套器經皮取出或行外科手術取出。

2.3.3 外周血管損傷

行股動脈穿刺時，應嚴格按照改良Seldinger穿刺法進行。從股動脈穿刺處送入導管及導絲到升主動脈這一過程是超聲心動圖監測盲區，務必輕柔操作，嚴格比照工作距離，送入過程中若感到阻力增大，切勿盲目用力，應稍退回再次嘗試。

2.3.4 三尖瓣反流

在釋放封堵器右心室側傘盤后，回撤傘盤的過程中若遇到阻力，可能是傘盤被三尖瓣腱索阻擋，此時應收回傘盤，回撤輸送鞘管，使其頭端剛通過VSD且在右心室內，再次釋放封堵器右心室側傘盤。對于術前存在三尖瓣反流的患者，釋放封堵器后三尖瓣反流應無明顯增加，否則應重新釋放。

2.3.5 主動脈瓣反流

預防主動脈瓣反流最重要的措施是術前患者的選擇，缺損邊緣距主動脈瓣的距離應大于2 mm。另外，在釋放封堵器前，仔細評估封堵器左心室側傘盤和主動脈瓣的位置關系尤為重要。

2.3.6 傳導阻滯

封堵器對膜部缺損周圍組織的壓迫引起周圍組織的水腫、炎癥反應，繼而發生纖維化被認為是導致傳導束功能障礙的主要原因。發生封堵相關的傳導阻滯的危險因素有低體重和使用過大的封堵器，但并不確切。一般推薦使用比缺損直徑大1～2 mm的封堵器，這有利于減少術后傳導阻滯的發生。

2.3.7 殘余分流

殘余分流是VSD封堵術后最常見的并發癥，術后微量殘余分流有可能自行愈合。一般術中大于2 mm的殘余分流應改行常規外科手術。

2.3.8 空氣栓塞

仔細操作導管和交換導絲，在封堵器到達輸送鞘后，用注射器回抽使輸送鞘中充滿血液可最大限度地減少空氣栓塞的發生。

2.3.9 溶血

VSD封堵術后溶血發生率約為0.7%～15%，多發生在術后早期，尤其是存在殘余分流的患者。大部分患者可通過使用糖皮質激素得到控制，否則應行外科手術取出封堵器，修補VSD。

2.3.10 心包積液

經皮封堵術后心包積液極少發生，可能由術中導管和導絲刺激、穿破心臟引起。因此，術中仔細、輕柔操作尤為重要。

3 單純超聲引導下經皮動脈導管未閉封堵術

3.1 單純超聲引導經皮PDA封堵術適應證和禁忌證[6-8]

3.1.1 適應證

（1）左向右分流的漏斗型及管型PDA。

（2）原則上年齡＞6個月，體重＞4 kg。

（3）不合并其他必須行外科手術的復雜先心病。

（4）外科術后有PDA 殘余分流。

（5）一般情況下，PDA最窄處直徑≤4.5 mm，一般選用經股動脈途徑；PDA最窄處直徑＞4.5 mm，一般選用經股靜脈途徑。

3.1.2 禁忌證

（1）對PDA 的存在有依賴的先心病。

（2）嚴重肺動脈高壓并已出現右向左分流。

（3）敗血癥未治愈，封堵術前1個月內患有嚴重感染。

（4） 合并需要外科手術的其他心臟畸形。

3.2 操作方法

3.2.1 經股動脈法[6，7]

①手術準備及麻醉方法同前，測量穿刺點至胸骨左緣第2肋間的距離，標記為操作的工作距離。②穿刺右側股動脈后置入5 Fr動脈鞘，根據超聲顯示PDA走行方向，部分修剪5Fr豬尾導管，使其頭部呈1/3圓弧。將超聲探頭置于胸骨上窩，顯示主動脈弓長軸切面。將導絲插入導管內，經動脈鞘管將導管及導絲送至PDA開口處，退出導絲，輕輕旋轉導管，調整導管方向，使導管開口朝向肺動脈，推送導絲通過PDA進入肺動脈內。導絲通過PDA后，將超聲探頭置于胸骨左緣第3肋間，顯示肺動脈長軸切面，即可見導絲位于主肺動脈內。保留導絲，退出導管，送入輸送鞘管至主肺動脈內。③退出導絲，沿輸送鞘管送入封堵器，釋放封堵器肺動脈側傘盤，后撤導管使傘盤緊貼PDA肺動脈側開口，后撤輸送鞘管，釋放封堵器剩余部分。超聲檢查封堵器位置、形態，殘余分流情況和肺動脈分支血流流速，超聲測量主動脈弓部是否存在壓差。④若封堵效果滿意，逆時針旋轉輸送桿釋放封堵器，撤出輸送鞘管，超聲再次評估封堵器形態、位置及主動脈肺動脈流速。如果情況良好，予以壓迫止血，繃帶包扎。

3.2.2 經股靜脈法[8]

①手術準備及麻醉方法同前，測量胸骨右緣第3肋間至右側股靜脈穿刺點的距離，并在導管上標記相應距離，作為操作的工作距離。②經股靜脈置入6 Fr血管鞘，經血管鞘送入6 Fr右冠導管或豬尾導管。當導管進入體內達到該距離后，即可旋轉導管方便超聲探查導管在右心房內的位置。將導絲及導管自右心房通過三尖瓣進入右心室。調整導管方向，使導管開口朝向右心室流出道，輕輕推送導絲，將導絲通過肺動脈瓣送入肺動脈內。退出右冠導管，沿導絲送入多功能導管，其送入深度與右冠導管插入深度一致。在經胸超聲心動圖胸骨旁肺動脈長軸切面上顯示主肺動脈及動脈導管，旋轉并調整多功能導管方向，同時推送導絲，使導絲通過PDA進入降主動脈內。退出多功能導管及動脈鞘，沿導絲送入輸送鞘，退出輸送鞘內芯及導絲。③沿輸送鞘送入封堵器，從輸送鞘管中送入封堵器至降主動脈打開封堵器主動脈側，將封堵器緩緩回撤至PDA主動脈側開口，回撤輸送鞘管，使封堵器腰部鑲嵌在PDA內并觀察是否有明顯腰征。以經胸超聲評估殘余分流，主動脈弓及左、右肺動脈流速。④若封堵效果滿意，逆時針旋轉輸送桿釋放封堵器，撤出輸送系統，壓迫止血，繃帶包扎。

3.2.3 術后處理及隨訪

術后不使用肝素抗凝和阿司匹林抗血小板，余術后處理及隨訪同經皮ASD封堵術。

3.3 手術并發癥處理和防范

3.3.1 一般介入并發癥

如麻醉意外、傷口感染、股動靜脈瘺等。

3.3.2 封堵器脫落

發生率約0.3%，主要為封堵器選擇不當、個別操作不規范造成，術中推送封堵器切忌旋轉動作以免發生脫載。一旦發生封堵器脫落可酌情通過網籃或異物鉗將其取出，難于取出時要急診外科手術。

3.3.3 殘余分流和封堵器移位

蘑菇傘封堵器的發生率≤0.1%。一般可以采用一個或多個彈簧圈將殘余分流封堵，必要時接受外科手術。封堵器移位的發生率為0.4%，如移位后發現殘余分流明顯或影響到正常心臟內結構，須行外科手術取出封堵器。

3.3.4 左肺動脈狹窄

主要由于封堵器突入肺動脈過多造成。應用蘑菇傘封堵器的發生率為0.2%。與PDA解剖形態有關，術中應對其形態有充分的了解，根據解剖形態選擇合適的封堵器有助于避免此種并發癥。輕度狹窄可嚴密觀察，若狹窄較重則需要外科手術。

3.3.5 降主動脈狹窄

應用蘑菇傘封堵器的發生率約為0.2%，主要發生在嬰幼兒，系封堵器過多突入降主動脈造成。輕度狹窄（跨狹窄處壓差小于10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）可嚴密觀察，如狹窄較重需考慮接受外科手術。

3.3.6 溶血

機械性溶血主要因為殘余分流大、流速快，造成紅細胞破壞，多發生在術后24小時內，是PDA介入治療的嚴重并發癥。如果經保守治療無效或者溶血進行性加重，需外科手術取出封堵器同時縫閉PDA。

3.3.7 三尖瓣損傷

經股靜脈途徑可能對三尖瓣及其腱索會造成一定的潛在損傷。導管通過過程中若遇到阻力，可能是導管被三尖瓣腱索阻擋，此時應送入導絲，拉直豬尾導管后再嘗試調整導管方向。

3.3.8 心前區悶痛

蘑菇傘封堵器發生率為0.3%。主要由于置入的封堵器較大，擴張牽拉動脈導管及周圍組織造成，一般隨著置入時間的延長逐漸緩解。

3.3.9 感染性心內膜炎

PDA患者多數機體抵抗力差，容易反復呼吸道感染，若消毒不嚴格，操作時間過長，圍手術期抗菌素應用不當，都有引起感染性心內膜炎的可能。導管室的無菌消毒，規范操作，術后應用抗生素，是預防感染性心內膜炎的有力措施。

4 單純超聲引導經皮球囊肺動脈瓣成形術

4.1 單純超聲引導經皮球囊肺動脈瓣成形術（PBPV）適應證和禁忌證[9-11]

4.1.1 明確適應證

（1） 典型肺動脈瓣狹窄，跨肺動脈壓差≥40 mmHg。

（2）跨肺動脈瓣壓差≥30 mmHg，同時合并勞力性呼吸困難、暈厥或先兆暈厥等癥狀。

4.1.2 相對適應證

（1）重癥肺動脈瓣狹窄伴心房水平右向左分流。（2） 輕、中度發育不良型肺動脈瓣狹窄。

4.1.3 禁忌證

（1）肺動脈瓣下漏斗部狹窄；肺動脈瓣狹窄伴先天性瓣下狹窄；肺動脈瓣狹窄伴瓣上狹窄。

（2）重度發育不良型肺動脈瓣狹窄。

（3）嬰兒極重型肺動脈瓣狹窄合并重度右心室發育不良或右心衰竭。

（4）極重度肺動脈瓣狹窄或室間隔完整的肺動脈瓣閉鎖合并右心室依賴性冠狀動脈循環。

（5）重度肺動脈瓣狹窄合并中-重度右心室流出道肌肉肥厚性狹窄。

（6）合并重度三尖瓣反流需外科手術處理者。

4.2 操作方法

4.2.1 操作步驟

①手術準備及麻醉方法同前，術前先測量胸骨右緣第3肋間至右側股靜脈穿刺點的距離，并在導管上標記相應距離，當導管進入體內達到該距離后，即可旋轉導管，方便超聲探查導管在右房內的位置。②穿刺右側股靜脈，置入動脈鞘，靜脈注入肝素80～100 U/kg。經動脈鞘送入6F多功能導管及導絲。導絲頭部應伸出導管外2～4 cm，將導管及導絲一起向前推送。導管及導絲插入體內到達工作距離后，后撤導絲，在超聲心動圖引導下，調整導管方向，使其通過三尖瓣進入右心室。測量右心室壓力后，于大動脈短軸切面調整導管方向，使其朝向右心室流出道，輕輕推送導絲，即可將導絲通過肺動脈瓣送入左肺動脈內。經導管測量右心室及肺動脈壓力后，交換超硬導絲，退出導管，并測量該導管曾經插入體內的距離。③沿導絲送入球囊，球囊直徑為肺動脈瓣環直徑1.2～1.4倍。固定球囊及導絲，以生理鹽水快速擴張球囊，一旦球囊全部擴張，腰征消失，立即回抽生理鹽水，通常反復擴張2～4次。退出球囊后，經導絲送入多功能導管測量肺動脈壓力及右心室壓力，若壓差仍＞40 mmHg，則增加球囊直徑后再次進行擴張。如果術后肺動脈與右心室（漏斗部）之間跨瓣壓差≤25 mmHg，心臟超聲顯示肺動脈瓣狹窄已解除，為肺動脈瓣球囊成形術效果良好。④若壓差下降滿意，退出導絲導管，超聲評估肺動脈瓣反流情況。退出動脈鞘，壓迫止血，繃帶包扎。

4.2.2 術后不使用肝素抗凝和阿司匹林抗血小板，術后靜脈應用抗生素24小時，余術后處理及隨訪同經皮ASD封堵術。

4.3 并發癥與處理

4.3.1 一般介入并發癥

如麻醉意外、感染、血管損傷等。

4.3.2 肺動脈瓣環撕裂及心臟破裂

多由于球囊選擇過大，或由于測量時高估瓣環直徑所致。一旦擴張后超聲發現心包填塞，應立即開胸探查，如確定為肺動脈瓣環破裂，應在體外循環下修補瓣環。

4.3.3 右心室撕裂、出血

多發生在心肌組織脆弱的新生兒或小嬰兒，必要時開胸在體外循環下修補右心室。

4.3.4 右心室流出道痙攣

多為右心室流出道處反復暴力操作引起的反應性狹窄，嚴重時可導致患兒死亡。故操作時應輕柔，發現有痙攣表現時應暫停操作，待其恢復后再進行。必要時可以應用β受體阻滯劑如普萘洛爾。

4.3.5 一過性反應

在球囊擴張過程中，由于球囊堵塞右心室流出道引起血壓下降、心動過緩、缺氧等，一旦球囊吸癟，上述反應即消失。

4.3.6 呼吸暫停

常由于球囊擴張時間過長或過頻引起。

4.3.7 心律失常

擴張術中可出現一過性高度房室阻滯或快速心律失常，多于撤出球囊后恢復。

4.3.8 術后肺動脈瓣再狹窄

再次球囊擴張術可緩解復發或殘存的狹窄，但術前需要判斷再狹窄的病因，如果是基礎病變（瓣膜發育不良；連接部位粘連；肺動脈瓣上狹窄；漏斗部狹窄）所致，需要外科手術解決。

5 單純超聲引導下經皮左心耳封堵術

5.1 單純超聲引導下經皮左心耳封堵術適應證和禁忌證[12, 13]

5.1.1 適應證

（1） 年齡 ＞18 歲。

（2） 房顫發生時間＞3個月，持續性心房顫動，或是長期持續性和永久性心房顫動患者（非瓣膜性心房顫動）。

（3）CHADS2-VAS評分≥2分。

（4）HAS-BLED評分≥3分。

（5） 可服用氯吡格雷和阿司匹林6個月。

（6） 有華法林應用禁忌證或無法長期服用華法林。

5.1.2 禁忌證

（1） 瓣膜性心房顫動。

（2） 低卒中及出血風險。

（3） 需擇期接受心外科手術。

（4） 紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。

（5） 近期發生過急性心肌梗死或不穩定性心絞痛。

（6） 近30天內出現過卒中或短暫性腦缺血發作。

5.2 操作方法

5.2.1 操作步驟

①患者取仰臥位，全麻氣管插管，16 G套管針穿刺右側股靜脈。測量穿刺點至胸骨右緣第3肋間的距離，標記為操作的工作距離。②經右側股靜脈置入9 F下肢動脈鞘。經動脈鞘送入6FMPA2導管及導絲，將MPA2導管送至房間隔卵圓窩附近，在超聲協助下沿導絲送入房間隔穿刺鞘，撤出導絲，經穿刺鞘送入房間隔穿刺針，針尾保留1 cm在套管外，調整穿刺鞘方向，使其尖端位于房間隔后下部位。超聲顯示四腔心、雙心房、大動脈短軸等多切面，再次確認穿刺鞘尖端位于穿刺部位。固定穿刺鞘推入穿刺針，有輕微突破感后，經穿刺針回抽有血液。穿刺房間隔后通過向導管內注射少量生理鹽水觀察左心房內是否能出現云霧狀水泡影，進一步確定穿刺是否成功和穿刺針是否已進入左心房，同時描記壓力曲線。穿刺成功后，固定穿刺針，輕輕將房間隔穿刺鞘管旋入左心房，撤出穿刺針，經穿刺鞘送入左心房導絲。保留導絲，退出房間隔穿刺鞘管，注意在體外測量導管曾經插入體內的深度。經外周靜脈注入肝素80～100 U/kg，術中監測活化凝血時間（ACT），使數值維持＞250 s。③選擇封堵器及其相適應的輸送系統，器材選擇同放射線下左心耳封堵術。選擇封堵器直徑比左心耳開口直徑大3～8 mm。將輸送系統沿導絲送入左心房，退出導絲及內芯，將輸送鞘留著于左心房內。如果患者合并ASD，則直接經缺損將輸送系統送入左心房內。經輸送鞘插入豬尾導管，將豬尾導管送入左心耳內，沿豬尾導管推送輸送鞘到達左心耳內，退出豬尾導管，沿輸送鞘送入左心耳封堵器，將封堵器第一傘盤部分伸出輸送鞘管，在超聲引導下調整輸送鞘插入深度并進行封堵，封堵器完全釋放后進行推拉實驗驗證其穩定性，超聲檢測有無殘余漏，二尖瓣有無反流，左下肺靜脈血流是否通暢，心包有無積液，確認封堵器形態、位置良好后逆時針旋轉推送桿釋放封堵器。④TEE再次確認封堵器釋放后位置及形態良好后撤出輸送系統，加壓包扎股靜脈。

5.2.2 術后處理及隨訪

術后24小時使用肝素或低分子肝素抗凝，術后第2日開始口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d抗凝6個月；術后6個月復查TEE；術后靜脈應用抗生素48小時；余術后處理及隨訪方法同前。

5.3 手術并發癥及處理

5.3.1 心包填塞

心包填塞是術后常見并發癥，多在兩個時段發生，一是房間隔穿刺后心包填塞，發生原因：主要由房間隔穿刺失誤引起，包括房間隔穿刺定位不準確、房間隔穿刺針及套管推進過深；部分由于導絲或導管穿破心房或肺靜脈。少量心包積液可以觀察生命體征，中、大量心包積液會導致心包填塞，需要立即行心包穿刺引流處理，積極處理后心包積液無明顯減少者須急診行外科手術治療。在超聲引導下能夠準確定位穿刺位置，穿刺導致的心包填塞發生率明顯降低。由于左心耳封堵器多設置有倒刺，所以術后有部分患者出現遲發心包積液，應該加強超聲隨訪，密切監測心包內積血情況，行心包穿刺或開窗術，嚴重心包填塞應開胸止血。

5.3.2 封堵器脫落

如果封堵器固定不牢固，會很快脫落，脫落后會很快掉入左心房甚至進入左心室，多需外科手術取出。應仔細結合術前TEE檢查結果選擇封堵器型號，在手術中仔細確認封堵器著陸區，可大大減少封堵器脫落機會。

5.3.3 空氣栓塞

因輸送鞘口徑較大，在低壓的心房工作時，容易經輸送鞘底部的止血閥把空氣吸進鞘里進入左心房，空氣栓塞引起的并發癥包括急性心肌梗死、腦卒中及系統性栓塞等。預防空氣栓塞最主要是降低氣體進入密閉的輸送系統的機會，大口徑輸送鞘進入左心房后要緩慢，漸進的抽出擴張器，同時緩慢經輸送鞘尾端的止血閥抽出血和氣泡，然后，將鞘管尾端放在左心房水平線以下的位置，打開輸送鞘尾端的止血閥，使輸送鞘內的氣體緩慢流出，左心房穿刺后應即刻測量左心房壓力，如左心房壓力過低應經靜脈快速輸注生理鹽水增加心房壓力。封堵器在體外至少要用100 ml生理鹽水，用50 ml注射器高壓沖洗數次，直至預裝在管里的封堵器沒有氣泡為止。封堵器進入輸送鞘時，應在裝滿水的盤子中進行，推送動作要緩慢，降低氣體吸進輸送鞘的機會。

5.3.4 二尖瓣關閉不全

與封堵器和操作有關，選擇的封堵器傘盤過大或封堵器位置不當會導致封堵器影響二尖瓣功能，出現關閉不全，封堵器放置后應在超聲下仔細觀察封堵器邊緣與二尖瓣瓣葉關系，出現二尖瓣反流應確認封堵器是否放置過淺，如調整封堵器位置后反流無改善應及時撤出并更換小號封堵器。

6 單純超聲引導下經皮球囊主動脈瓣成形術

6.1 單純超聲引導下經皮球囊主動脈瓣成形術（PBAV）適應證和禁忌證[14，15]

6.1.1 適應證

（1）依賴于動脈導管開放的新生兒單純性重癥主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者。

（2）合并左心室收縮功能減退或靜息狀態下經導管測量的跨瓣峰壓差≥50 mmHg的單純性AS患者。

（3）單純性AS，如果靜息狀態下經導管測量的跨瓣峰壓差≥ 40 mmHg，但在安靜或運動時同時合并有心絞痛、暈厥等癥狀，或者心電圖上有缺血性ST-T改變。

（4）對于無癥狀、心電圖上無ST-T變化的兒童或青少年AS患者可考慮治療。

（5）靜息狀態下經導管測量的跨瓣峰壓差≥40 mmHg，有競技體育運動或妊娠需求的患者可考慮治療。

（6）在深度鎮靜或麻醉狀態下經心導管測量跨瓣峰壓差＜50 mmHg，但在非鎮靜狀態下超聲多普勒測量的跨瓣平均壓差＞50 mmHg可考慮治療。

6.1.2 禁忌證

（1）心導管測量的跨瓣峰壓差＜40 mmHg，沒有相關癥狀和心電圖改變。

（2）單純性AS的患者，同時合并主動脈瓣反流，有必要進行主動脈瓣置換或外科手術成形的。

6.2 操作方法

6.2.1 操作步驟

①患者取仰臥位，需按照外科手術準備方式消毒，事先安置胸外除顫電極板和準備好除顫儀。計劃以經胸超聲引導的患者可選擇1%利多卡因于右側腹股溝區股靜脈穿刺處施行局部浸潤麻醉并加以適度強化。如果患者因肥胖等原因，經胸超聲聲窗太差，可采用TEE進行引導，此時一般需要全麻氣管插管。術前再次行超聲檢查，測量主動脈瓣環直徑及跨瓣壓差。②穿刺右側頸內靜脈，置入6F動脈鞘，經動脈鞘送入臨時起搏導線至右心室，連接臨時起搏器備用。穿刺右側股動脈，送入6F豬尾導管及導絲。超聲顯示胸骨上窩切面，引導豬尾導管經主動脈弓進入升主動脈到達主動脈瓣上方。保留導絲，退出豬尾導管，并用手指測量豬尾導管曾經插入體內的深度，為第一工作距離。沿導絲將MPA2、AL1或右冠導管送入體內，插入深度與第一工作距離一致，升主動脈測壓。在超聲引導下，微調導管的位置及方向，使其朝向狹窄的主動脈瓣口，并在心臟收縮期推送導絲通過主動脈瓣。沿導絲將導管送入左心室內，導管進入左心室后測量左心室壓并計算跨瓣壓差。退出導管保留導絲于左心室內，測量導管插入體內的深度，標記為第二工作距離。③術前、術中經胸超聲或TEE精確測量主動脈瓣環直徑至關重要，選擇球囊直徑不超過主動脈瓣環直徑即球瓣比不超過1.0[16，17]，重度狹窄的患者可以先從小球囊開始擴張，再增加球囊直徑進行擴張。沿導絲送入球囊導管，球囊導管插入深度達到第二工作距離后，調整導管使主動脈瓣位于球囊中部，在起搏器超速抑制下，快速充盈球囊擴張主動脈瓣。擴張后吸癟球囊并將其退入主動脈，利用超聲多普勒觀察主動脈瓣開放及反流情況，若開放不滿意，則增加球囊直徑進行再次擴張。④擴張滿意后，退出導管、導絲及動脈鞘，壓迫止血，繃帶包扎。如動脈鞘直徑偏大，可以使用血管閉合器止血。

6.2.2 術后靜脈應用抗生素24小時，余術后處理及隨訪同經皮球囊肺動脈瓣成形術。

6.3 手術并發癥及處理

6.3.1 主動脈瓣反流

術后常見主動脈瓣輕度反流，中至重度反流文獻報道發生率約4%。嚴重主動脈瓣反流可以引起急性左心衰竭，需要做外科干預準備。目前認為與球囊/瓣環比值過大有關，因此實際操作過程中球囊直徑不超過主動脈瓣環直徑，從而避免大量反流的發生[16，17]。

6.3.2 股動脈血栓形成或血管損傷

股動脈損傷發生率約達 12%，術后早期表現為局部動脈搏動減弱，最后消失，下肢缺血表現。鞘管直徑較大時應使用血管閉合器止血，避免過度壓迫造成局部血栓和缺血。血栓形成的內科處理包括肝素、尿激酶等溶栓治療；外科治療有局部取栓及血管損傷修補。

6.3.3 心律失常

PBAV時心律失常相當常見，常出現一過性心電圖異常，快速心律失常包括早搏、室上性心動過速、短陣室性心動過速，甚至心室顫動。以上心律失常大部分為一過性，對嚴重心律失常需要緊急處理，包括球囊導管撤離心臟，藥物及電擊、起搏器輔助治療。

6.3.4 栓塞

導管操作過程中細小血塊、空氣或脫落瓣膜碎屑等都會引起動脈系統栓塞。因此導管操作時需要注入肝素80～100 U/kg。球囊導管要注意反復排氣，這樣即使擴張時球囊破裂也不至于由于空氣外溢引起栓塞。

6.3.5 左心室及升主動脈穿孔

球囊擴張可引起主動脈壁、主動脈瓣環及室間隔的撕裂，從而導致縱隔內出血、心包積血、心包填塞、血壓下降和休克。一旦發生，必須緊急行心包穿刺引流或外科開胸手術。

6.3.6 心跳驟停

擴張時球囊完全阻塞左心室流出道導致心臟冠狀動脈血供完全停止，極易誘發惡性心律失常甚至心跳驟停，所以在保證擴張效果的前提下應盡量縮短擴張時間，同時一旦擴張動作結束應立即吸癟球囊并迅速離開主動脈瓣口。

7 單純超聲引導下經皮球囊二尖瓣成形術

7.1 單純超聲引導下經皮球囊二尖瓣成形術（PBMV）適應證和禁忌證

7.1.1 適應證

（1）中、重度單純二尖瓣狹窄，交界處融合，瓣葉活動好，無鈣化，瓣下結構輕度融合或肥厚，無二尖瓣反流，左心房無血栓，竇性心律。

（2）存在外科手術禁忌證或外科高風險的癥狀明顯的二尖瓣狹窄患者。

（3）靜息狀態下肺動脈收縮壓＞50 mmHg，需進行重大非心臟手術的患者，有妊娠要求的患者。

（4）二尖瓣超聲wilkins計分＜8分。

7.1.2 禁忌證

風濕活動期，有體循環栓塞史及嚴重心律失常，瓣葉嚴重變形卷曲，瓣下結構嚴重融合，合并二尖瓣中度以上關閉不全。

7.2 操作方法

7.2.1 操作步驟

①患者取仰臥位， 1%利多卡因于右側腹股溝區股靜脈穿刺處施行局部浸潤麻醉。測量穿刺點至胸骨左緣第3肋間的距離，標記為操作的工作距離。②置入14 Fr下肢動脈鞘。經動脈鞘送入6F多功能導管及導絲，將多功能導管送至房間隔卵圓窩附近，在超聲協助下沿導絲送入房間隔穿刺鞘、穿刺針穿刺成功后，固定穿刺針，輕輕將房間隔穿刺鞘管旋入左心房，撤出穿刺針，經套管送入左心房引導導絲。保留導絲，退出房間隔穿刺鞘管，注意在體外測量導管曾經插入體內的深度。經外周靜脈注入肝素80～100 U/kg，術中監測ACT，使數值維持＞250 s。③沿左心房導絲送入12F房間隔擴張器，擴張皮膚軟組織、靜脈入口及房間隔穿刺處，撤出擴張器，沿左心房導絲置入INOUE二尖瓣球囊導管，當球囊送入左心房后，撤出金屬延伸管及左心房導絲。經球囊導管插入操控器，超聲引導下調整球囊導管方向使其頭端通過二尖瓣環進入左心室。在超聲引導下調整球囊位置，使球囊位于二尖瓣口，固定球囊導管快速充盈球囊擴張二尖瓣。待球囊導管的腰部完全充盈后快速回抽球囊內液體，同時輕輕回撤球囊導管使其退至左心房，此時可少量充盈球囊以防導管脫出房間隔。④超聲評估擴張效果，擴張滿意后，退出導管、導絲及動脈鞘，壓迫止血，繃帶包扎。

7.2.2 術后處理

同經皮球囊主動脈瓣成形術，如合并心房顫動需加用華法林抗凝。抗生素靜脈應用24小時。

7.3 手術并發癥及處理

7.3.1 心包填塞

房間隔穿刺后心包填塞是二尖瓣球囊擴張的主要并發癥。發生原因：主要由房間隔穿刺失誤引起，包括房間隔穿刺定位不準確、房間隔穿刺針及套管推進過深；部分由于導絲或導管穿破心房或肺靜脈。少量心包積液可以觀察生命體征，穩定者可以繼續行PBMV；中到大量心包積液會導致心包填塞，需要立即行心包穿刺引流處理，積極處理心包積液無明顯減少者須急診行外科手術治療。

7.3.2 重度二尖瓣關閉不全

發生率為1.16%～12.40%[18]。產生的主要原因包括：瓣膜條件不理想；球囊直徑選擇過大；擴張次數過多；操作不當，如擴張時球囊伸入乳頭肌或腱索，導致乳頭肌或腱索斷裂。預防方法包括：嚴格掌握適應證，研究表明Wilkins超聲評分法，對選擇病例有一定意義；選擇合適的球囊導管型號及擴張直徑；明確治療目標：以改善臨床癥狀為第一目標，不過分追求瓣口面積的大小，特別對于瓣膜條件不理想者；避免球囊導管伸入乳頭肌或腱索。一旦發生重度二尖瓣關閉不全，應積極強心利尿治療，在保守治療無效情況下，需行外科二尖瓣替換術。

7.3.3 急性肺水腫

常見原因：重度二尖瓣狹窄、左心房壓過高、術中精神緊張、導管刺激誘發心律失常，球囊擴張導致重度二尖瓣關閉不全等。預防措施：淤血重者，應給予強心利尿；快心室律心房顫動者時可給予地高辛和β受體阻滯劑，再行PBMV。

7.3.4 栓塞

體循環栓塞發生率約1%～3%，以心房顫動患者發生率較高，但也有竇性心律患者發生栓塞的報道[19，20]。若無禁忌，心房顫動患者均應長期口服華法林抗凝，以預防血栓形成及栓塞事件發生。

7.3.5 再狹窄

PBMV術后再狹窄的發生率為0%～51%，多數為15%～20%[19，21]。發生率差異與術前患者基本條件包括年齡、病程、二尖瓣超聲評分、有無心房顫動及圍手術期有無其他并發癥、隨訪時間等眾多因素有關。

7.3.6 其他并發癥

（1）心律失常：術后心律失常發生率為0.5%～3.7%。

（2）殘留房間隔分流：房間隔穿刺處殘余分流，發生率較低，分流量多不明顯，60%的患者術后可以自行愈合。

國家衛生健康委員會國家心外介入質控專家組、國家心血管病中心醫療質量控制中心心外介入專家組名單（作者姓氏按拼音字母排序）：

四川大學華西醫院（安琪）；福建醫科大學附屬協和醫院（曹華）；武漢協和醫院（董念國）；阜外華中心血管病醫院（范太兵）；山東大學齊魯醫院（谷興華）；中國醫學科學院阜外醫院（胡盛壽）；四川省人民醫院（黃克力）；山東省立醫院（李紅昕）；寧夏回族自治區人民醫院（李有金）；哈爾濱醫科大學附屬第一醫院（劉宏宇）；上海交通大學附屬仁濟醫院（劉冀東）；河北醫科大學附屬第二醫院（劉蘇）；中國醫學科學院阜外醫院（劉垚）；青海省心腦血管病?？漆t院（路霖）；江西省兒童醫院（明騰）；南京市兒童醫院（莫緒明）；中國醫學科學院阜外醫院（歐陽文斌）；中國醫學科學院阜外醫院（潘湘斌）；云南省阜外心血管病醫院（孫毅）；南昌大學附屬第一醫院（萬力）；復旦大學附屬中山醫院（王春生）；大連市兒童醫院（文平）；蘭州大學第二醫院（吳向陽）；廣西醫科大學附屬第一醫院（謝少波）；中國醫學科學院阜外醫院（謝涌泉）；浙江大學附屬兒童醫院（徐瑋澤）；甘肅省人民醫院（尤濤）；云南省阜外心血管病醫院（張桂敏）；新疆維吾爾自治區人民醫院（張為民、張總剛）；中國醫學科學院阜外醫院（趙廣智）；中南大學湘雅二院（趙天力）；廣西醫科大學附屬醫院（鄭寶石）

執筆人：潘湘斌，曹華，李紅昕，趙天力