紫癜性腎小球腎炎治驗一則

1.山東中醫(yī)藥大學(xué) ，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011

過敏性紫癜(Henoch-Sehonlein Purpura，HSP)是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，好發(fā)于兒童[1]，以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害為特征的綜合征[2]。過敏性紫癜引起的腎臟損害稱為紫癜性腎炎,又稱為過敏性紫癜性腎炎(Henoch-Sehonlein Purpura Nephritis，HSPN),屬于繼發(fā)性腎小球疾病范圍。紫癜性腎炎臨床表現(xiàn)輕重不一, 從單純的尿檢異常如尿蛋白、單純性血尿至典型的急性腎炎綜合征及腎病綜合征是其最常見的表現(xiàn)[3]。李月婷等[4]指出對于紫癜性腎炎國內(nèi)外多個研究平均隨訪時間為52～78個月，結(jié)果表明成人HSPN進入終末期腎臟病(ESDR)的發(fā)生率為7%～13%。臨床多以中西醫(yī)結(jié)合為治療手段，在治療過程中，中藥在減少蛋白尿、改善患者癥狀方面效果明顯。肖振衛(wèi)教授以脾腎虧虛為本，兼以活血滋陰為原則治療紫癜性腎小球腎炎一例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者房某，女性，55歲，2017年5月20日因“雙下肢散在紅色斑疹2月余”于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。患者兩個月前因食用海鮮后雙下肢出現(xiàn)散在鮮紅色皮疹，針尖大小，呈對稱分布，不高出皮膚，不伴痛或癢，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白(+)，尿潛血(3+)，尿微量白蛋白300 mg/L,診斷為“紫癜性腎小球腎炎”，遵醫(yī)囑口服抗過敏藥物及雷公藤等藥物治療兩個月，雙下肢皮疹未見明顯減少，期間復(fù)查尿蛋白(1+～2+)，尿潛血(2+～3+)，皮膚及腎臟損害癥狀未見明顯改善，前來尋求中醫(yī)治療。現(xiàn)癥見：雙下肢散在暗紅色斑疹，尤以腳踝部明顯，乏力，腰酸不適，患者自發(fā)病以來無明顯關(guān)節(jié)疼痛及肉眼血尿，納眠可，夜尿1～2次，偶有泡沫尿，大便日1行，質(zhì)可。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。結(jié)合病史及實驗室檢查診斷為：紫癜性腎小球腎炎，中醫(yī)診斷為：紫斑，脾腎氣虛證。患者舌苔脈象表現(xiàn)為熱毒雖去，但正氣未復(fù)。治療上以益氣健脾、活血止血為組方原則：黨參18 g，黃芪25 g，白術(shù)12 g，梔子12 g，生地黃18 g，陳皮12 g,茜草12 g，白茅根18 g,丹參15 g,醋莪術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，甘草3 g。水煎服，日1劑。

2017年6月5日二診：服用上方七劑，下肢皮疹明顯減少，未見新發(fā)，患者感胃部納差脹滿不適，無反酸，無腹痛及黑便，活動后偶有下肢輕度水腫，納眠可，二便調(diào)，大便日1行，質(zhì)可。舌質(zhì)紅，尤以舌尖明顯，苔薄黃，脈沉細(xì)。尿蛋白(+)，尿潛血(2+)，尿微量白蛋白未檢。上方加用冬瓜皮 12 g，黃連9 g，制吳茱萸 3 g，金銀花18 g，連翹12 g,柴胡6 g，白芍9 g。水煎服，日1劑。

2017年6月20日三診：服用上方14劑。雙下肢皮疹明顯減少，偶于脛前可見散在暗紅色斑疹，活動后未見明顯水腫，乏力不適，偶有胃部反酸大便質(zhì)稀，日2～3次。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。在第一次就診組方上加用牡丹皮9 g，茯苓12 g，金櫻子15 g，炒芡實30 g，煅瓦楞15 g。水煎服，日1劑。

2017年7月10日四診：服用上方14劑，雙下肢皮疹消退，未見新發(fā)皮疹，無明顯乏力不適，無胃部不適癥狀，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉。查尿蛋白(-)，尿微量白蛋白60 mg/L，尿潛血(+)，在上方基礎(chǔ)上加用鱉甲3 g，薏苡仁15 g。

2017年8月7日五診：服用上方14劑。患者訴未見明顯不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。查尿蛋白(-),紅細(xì)胞2.64 p/μL，潛血(+)；尿微量白蛋白19.1 mg/L。上方基礎(chǔ)上加用阿膠11 g，荷葉6 g，黃連9 g，干姜3 g。

現(xiàn)患者定期門診隨診，繼續(xù)口服中藥治療，未見復(fù)發(fā)新的皮疹，尿微量白蛋白定期復(fù)查為陰性。囑其避免食用海鮮等刺激食物。

2 按語

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為過敏性紫癜屬“紫斑、血尿、水腫 ”范疇，本病由素體不足,外感六淫,或飲食不慎,或藥邪入侵,致風(fēng)熱毒邪浸淫,內(nèi)伏營血,傷及肌膚關(guān)節(jié)、腎與胃腸所致[5]。臨床上以皮膚紫癜較為常見，但腎較易受累，若熱毒影響腎之封藏,腎失封藏后將出現(xiàn)蛋白尿。針對過敏性紫癜引起的蛋白尿，古代醫(yī)家無相關(guān)疾病病因及病名記載。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，尿中蛋白屬中醫(yī)“精氣”、“精微”、“清氣 ”等精微物質(zhì),蛋白尿的病機應(yīng)從“精氣下泄”、“清氣不升”、“腎不藏精 ”進行論治[6]。《素問·上古天真論》：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”若腎關(guān)不固，則精微下注小便而外泄。《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”精微物質(zhì)疏布運行依賴于脾氣，若脾氣不升，無法將精微物質(zhì)上輸于肺，則精微下注膀胱外泄。所以紫癜性腎炎病機以脾腎虧虛為本。

肖振衛(wèi)教授認(rèn)為“本虛”為該病之根本。紫癜性腎小球腎炎患病日久，脾腎虧虛，精微物質(zhì)外泄，則正氣虧虛，易受外邪侵襲，正如“正氣存內(nèi)，邪不可干” 言。正氣虧虛見無力鼓邪外出，則見病程較長，病情反復(fù)，經(jīng)久不愈。紫癜性腎炎初發(fā)時多以皮膚表現(xiàn)為主，多數(shù)醫(yī)家不能做到“既病防變” 。在疾病初期考慮濕熱邪毒侵犯肌表，多以寒涼之品組方，寒涼易傷脾胃及正氣。脾為后天之本，脾主運化、升清、統(tǒng)血。臨床多表現(xiàn)為皮膚紫斑好轉(zhuǎn)，但累及腎臟，以蛋白尿為表現(xiàn)。肖振衛(wèi)教授認(rèn)為治療原則主要是補益脾腎，兼以活血養(yǎng)陰為主要治則，以參芪地黃湯加減，配伍活血涼血之品。黃芪和人參配伍，其中黃芪味甘，性微溫，歸脾肺二經(jīng)，功能補氣升陽，益衛(wèi)固表。補氣升陽可助脾氣之運化升清，助腎氣之氣化與固攝，使精微上行而不下泄，以消除尿蛋白，又可固表可實衛(wèi)氣而御外邪，配黨參可增強補氣作用。六味地黃湯滋陰補腎，所謂“陰中求陽”。諸藥合用可健脾益腎，氣陰兩補。在患者二診時加用金銀花、連翹常用藥對，金銀花甘、寒，有清熱解毒，疏風(fēng)散熱之功效。連翹苦、微寒，同有清熱解毒之功效。吳鞠通《溫病條辨》中焦篇第二十二條：“陽明溫病，下疹續(xù)出者銀翹散去豆豉，加細(xì)生地，大青葉元參丹皮湯主之”，取其疏散邪熱，解毒之功。結(jié)合臨床，紫癜性腎炎病史較長，易反復(fù)發(fā)作，疾病日久，脾腎虧虛，外受熱毒侵襲,導(dǎo)致灼營動血,長期不愈，氣陰兩虛，加阿膠滋陰止血。再次復(fù)診時加用鱉甲，同補肝陰腎陰，可活血散瘀。

3 小結(jié)

肖振衛(wèi)教授在治療紫癜性腎炎時注重辨證施治，強調(diào)疾病以脾腎虧虛為根本，脾腎同補，但又會加用活血滋陰及清熱解毒藥物。紫癜性腎炎以中青年及少年多見，疾病易由外邪及飲食誘發(fā)，在治療中需囑患者注意心理調(diào)護，適當(dāng)運動，合理飲食，強調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，達到治療與調(diào)護共施，療效顯著。