劉公望教授辨證治療腰痛經(jīng)驗(yàn)舉隅

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300250；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250

腰痛，是以腰脊或脊旁疼痛為主要表現(xiàn)的一類病證，主要以外感風(fēng)寒濕邪、內(nèi)傷氣滯、血瘀、痰積、跌撲閃挫或腎虛體弱等病因?qū)е卵繗庋\(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛、不榮則痛。西醫(yī)學(xué)的腰肌纖維炎、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤病變、腰肌勞損等腰部病變，以腰痛為主癥者，均可參考中醫(yī)腰痛進(jìn)行辨證治療[1]。

劉公望教授(1943-2009)，博士生導(dǎo)師，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)及針灸學(xué)專家，2009年被評為天津市首批名中醫(yī)，歷任天津中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床及科研工作40余年，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛。劉公望教授在治療腰痛方面，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，每獲奇效，筆者有幸整理其臨證處方，并在其親傳弟子周震主任醫(yī)師指導(dǎo)下學(xué)習(xí)，受益頗多。現(xiàn)將劉公望教授治療腰痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 遣方用藥

劉公望教授認(rèn)為，腰痛辨證，首論虛實(shí)?！兜は姆āぱ础分兄赋觥把粗鳚駸?、腎虛、瘀血、挫閃、痰積”。實(shí)證多以血瘀、寒濕、風(fēng)濕、濕熱證為多，其易阻滯氣機(jī)，澀滯血脈，致氣血運(yùn)行不暢而成腰痛。

劉公望教授治療以實(shí)證為主的腰痛，以證求因，審證論方，多以經(jīng)方合方加減化裁，用藥常取經(jīng)方之君藥，多收奇效。觀其腰部刺痛、轉(zhuǎn)搖不能甚至牽扯下肢，考慮其瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛為瘀血腰痛，以大黃牡丹湯之君藥大黃、牡丹皮活血化瘀，合性善走竄的蟲類藥物土元，行血止痛，加桃紅四物湯以補(bǔ)血養(yǎng)血，輔以延胡索活血行氣止痛，使之活血不傷血、補(bǔ)血不留瘀，通絡(luò)止痛。若以跌撲閃挫為病因，則在方中加入傷科要藥土三七、血竭，常用對藥炒乳香、炒沒藥，以活血化瘀、行氣止痛。若主癥為其腰部冷痛、如坐水中，轉(zhuǎn)側(cè)不利、靜臥不減、遇寒加重，則考慮為寒濕痹阻、氣血不暢、經(jīng)脈不利，取麻黃細(xì)辛附子湯散寒止痛，合玉屏風(fēng)散補(bǔ)氣，再加二仙湯溫陽，加萆薢、木瓜、薏苡仁以祛濕通絡(luò)、除痹止痛。

虛證多以腎虛為主，《素問·脈要精微論》云：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！笔紫忍岢瞿I與腰痛的密切聯(lián)系。腎主骨生髓，腎虛無以濡養(yǎng)腰脊，不榮則痛。劉公望教授治療以腎虛為主的腰痛時(shí)，多選用二仙湯合獨(dú)活寄生湯合方加減，以溫陽補(bǔ)腎、祛風(fēng)濕痹痛。又肝腎同源，腎虛則肝血化源欠足，無以濡筋，筋急則痛，故在用藥中選用白芍柔筋止痛。

劉公望教授認(rèn)為腎虛以其陰陽之偏，又可細(xì)分為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛。老年患者多因年老體衰，腎精漸虧，導(dǎo)致腎精化氣乏源，陰陽俱損，后致腰痛。故為老年患者遣方用藥時(shí)多選用滋養(yǎng)腎精、補(bǔ)益腎陽之藥物，取釜底抽薪之理。故在治療久病腰痛，甚至坐立困難的中老年患者時(shí)，劉公望教授先以附子為君，溫腎壯陽，再入四物湯加黃芪、白術(shù)等補(bǔ)益氣血，輔以舒筋活絡(luò)之獨(dú)活、桂枝、桑寄生入方，考慮中老年患者多虛多瘀的可能，在補(bǔ)益之中加入丹參、牛膝等活血化瘀之品，佐茯苓、大黃等疏利通調(diào)。

在臨證中，劉公望教授也常遇中青年以腰痛前來就診的患者，多因久坐懶行、飲食起居失常，引起俯仰困難的腰痛，慮其多由久坐傷氣，思慮過多，頻繁熬夜，日久則氣血虧耗，而致腰痛頻發(fā)。劉公望教授認(rèn)為治療宜標(biāo)本兼治，宜針刺局部以疏通氣血，中藥內(nèi)調(diào)以疏利氣機(jī)，填精養(yǎng)血。

2 排針透刺

臨床治療中，就診患者所訴腰背部疼痛部位，多以腰部后正中線與旁開3寸之間的部位為主，正合督脈、帶脈、足太陽、足少陽經(jīng)循行走行，故劉公望教授在中藥內(nèi)服治療的基礎(chǔ)上，常應(yīng)用排針透刺與辨證取穴結(jié)合進(jìn)行治療，每每收效迅速。

排針透刺法穴位組成：平胸11～腰5椎體棘突下，旁開3寸，即在膀胱經(jīng)第二側(cè)線之意舍、胃倉、肓門、志室及腰3～5椎體旁的相應(yīng)位置取穴，一般每側(cè)取3～4穴，亦可酌情增加；秩邊、委中、申脈均取雙側(cè)。

操作手法：患者俯臥，雙下肢稍分開，充分暴露并放松骶髂部。以腰背部病變部位為中心，選取膀胱經(jīng)第二側(cè)線穴位進(jìn)行排刺。選用3寸長針，以45°角對準(zhǔn)脊柱，將針快速刺入皮下，使針體與皮膚成45°～60°角斜刺，針尖刺至椎體為度，行小幅度捻轉(zhuǎn)法1 min；環(huán)中穴、秩邊穴快速進(jìn)針，以患者下肢出現(xiàn)放射傳導(dǎo)感為度；委中、申脈采取常規(guī)刺法，以患者下肢出現(xiàn)放射傳導(dǎo)感為度。留針30 min。隔日針刺1次。

3 典型病例

3.1 案例1 尹某，女，48歲。2006年12月17日就診。主訴：晨起突發(fā)右側(cè)腰痛，呃逆不止。患者近日工作中搬重物時(shí)突覺右側(cè)腰部閃挫，但未出現(xiàn)疼痛，當(dāng)時(shí)未予重視，今晨起床時(shí)突發(fā)右側(cè)腰部刺痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)，來就診時(shí)表情痛苦，俯仰不能。平素納寐可，二便可。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑。治宜活血化瘀，舒筋止痛。取大黃牡丹湯合活血行氣藥物。藥用：大黃10 g，牡丹皮15 g，桃紅各15 g，冬瓜子30 g，薏苡仁10 g，紅藤15 g，烏藥10 g，藿香10 g，元胡索15 g，赤芍15 g，生甘草10 g，3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。方中以大黃牡丹湯去芒硝加紅花、赤芍活血破瘀、散結(jié)止痛，佐烏藥、元胡索行氣，紅藤舒筋，加少量藿香化濕止嘔。1周后電話隨訪，患者訴服藥后呃逆即止，三劑藥后遂腰部疼痛痊愈，活動如常。

3.2 案例2 楊某，女，51歲。2007年5月14日初診。主訴：腰痛2年余，加重1個(gè)月?；颊?年前因工作勞累而至腰痛，遷延至今?，F(xiàn)腰部隱痛，俯仰困難，遇寒加重，左下肢及足部麻木，體位改變可引發(fā)腰痛。納可，寐差。舌暗紅，脈沉弦。2007年5月5日查腰椎CT示：L3/4、L4/5、L5/S1膨出。治宜養(yǎng)血柔筋，溫陽補(bǔ)腎，通絡(luò)止痛。選方桃紅四物湯合麻黃細(xì)辛附子湯加減。藥用：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，熟地10 g，白芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，桑寄生15 g，川斷10 g，淫羊藿10 g，仙茅10 g，獨(dú)活15 g，丹參10 g，炙黃芪15 g，細(xì)辛5 g，炮附子15 g，炙甘草10 g，炙麻黃5 g，五味子10 g。七劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。方中用桃紅四物湯加丹參活血養(yǎng)血，麻黃細(xì)辛附子湯加獨(dú)活散寒化濕，二仙湯加桑寄生、續(xù)斷以補(bǔ)腎壯骨，加黃芪、五味子補(bǔ)氣益腎。2007年5月20日復(fù)診，癥見：腰痛明顯減輕，腰部僵硬感消失，左下肢及足部麻木消失，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉。繼服上方1周，未再發(fā)。

3.3 案例3 張某，男，45歲。2006年4月5日初診。主訴：右腰腿痛10日余，膝后冷痛，汗出多，行動困難。納差，寐可，二便調(diào)。舌暗淡，脈弦緊。治宜溫陽補(bǔ)腎，舒筋活絡(luò)。自擬方藥：炮附子15 g，細(xì)辛6 g，麻黃15 g，云苓30 g，白芍30 g，白術(shù)15 g，炙甘草30 g，獨(dú)活30 g，全蝎15 g，元胡索30 g。三七粉6 g，血竭粉6 g(研末沖服)。4劑，水煎服，日1劑，早晚分服。方中用附子、白術(shù)溫補(bǔ)脾腎，以獨(dú)活、全蝎舒筋活絡(luò)，以三七、血竭活血止痛。再以排針透刺法，平胸11～腰5椎體棘突下，旁開3寸加取穴，辨證取穴雙側(cè)秩邊、委中、申脈，針刺方法同上。2006年4月8日二診，訴痛減，膝后冷痛稍減，仍汗出。故原方附子加倍，煎加姜片。4劑。2006年4月12日三診：痛減，能坐起，汗出減少，可行動。上方加萆薢15 g，麻黃根10 g，薏苡仁末30 g。三藥合用，化濕止汗。3劑。繼行針刺。四診：腰腿痛好轉(zhuǎn)，膝后汗出少，行動稍差。故上方基礎(chǔ)加炒乳香10 g，炒沒藥10 g，黃芪30 g，豨簽草30 g，巴戟天30 g，淫羊藿30 g，狗脊30 g，木瓜30 g，伸筋草15 g。5劑。溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋壯骨。繼行針刺。1月后隨訪：患者腰腿疼痛基本消失，膝后無冷痛及汗出，站立行走基本正常。

4 結(jié)語

腰痛，其基本病機(jī)以腎虛為本，感受風(fēng)、寒、濕、熱，跌撲損傷為標(biāo)，腎虛是腰痛發(fā)病的重要因素，如《景岳全書》云：“凡病腰痛者，多由真氣不足?！盵2]治療時(shí)以補(bǔ)腎強(qiáng)腰治本，以散寒化濕、活血祛瘀、通絡(luò)止痛治標(biāo)，達(dá)到正復(fù)邪祛的目的。如《證治匯補(bǔ)·腰痛》云：“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補(bǔ)真元，養(yǎng)血?dú)??！?/p>

劉公望教授認(rèn)為治療腰痛，應(yīng)審證求因，辨證論治。遣方用藥多用活血化瘀通絡(luò)、益腎強(qiáng)筋壯骨的藥物，選方多為桃紅四物湯、獨(dú)活寄生湯及麻黃細(xì)辛附子湯，藥對多用炒乳香、炒沒藥行氣活血，三七、血竭化瘀止痛，伸筋草、狗脊強(qiáng)筋壯骨，仙茅、仙靈脾溫陽補(bǔ)腎，黃芪、白術(shù)健脾益氣。組方靈活，用藥精妙，則效如桴鼓。

經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，劉公望教授認(rèn)為“排針透刺法”是治療腰椎病的有效針刺方法，對因腰椎及其周圍軟組織病變所引起的腰痛具有良好鎮(zhèn)痛作用。該法橫貫腰部足太陽膀胱經(jīng)雙線、直抵華佗夾脊穴及循脊之督脈，可達(dá)局部排刺、透刺之功，能通調(diào)整個(gè)腰部之經(jīng)脈氣血，舒筋通絡(luò)以止痛。遠(yuǎn)取膀胱經(jīng)委中、申脈及膽經(jīng)環(huán)跳穴，上病下取，穴少而精，針刺后有放射感，是經(jīng)氣疏通的表現(xiàn)，使止痛效果增強(qiáng)。