麻杏石甘湯治療小兒肺炎喘嗽概況

1.福建中醫藥大學，福建　福州　3501082；2.福建中醫藥大學附屬廈門市中醫院，福建　廈門　361009

小兒肺炎喘嗽相當于現代西醫的小兒肺炎[1]，大多是由病毒或細菌等病原微生物引起，該病的發病率或者死亡率，均居小兒疾病首位，世界衛生組織將其列為三種兒科疾病之一[2]。以發熱、咳喘、咳痰痰鳴為主要癥候。 明代秦景明《幼科金針》云[3]:“小兒感冒風寒，入于肺經，遂發痰喘，喉間齁鼾，咳嗽不得舒暢，喘急不止，面青潮熱，啼哭驚亂，若不早治，則驚風立至矣。惟月內芽兒犯此，即肺風痰喘，搐鼻不嚏者不治，不哭不乳者不治。”其中介紹了小兒肺炎喘嗽的病因病機、臨床癥狀及轉歸。清代謝玉瓊在《麻科活人全書》首次稱其為“肺炎喘嗽”，其中指的是麻疹合并肺炎，并且提出了自己的觀點，認為麻杏石甘湯為主治小兒肺炎喘嗽的方劑。該方為麻黃、杏仁、石膏、甘草四位藥組成，藥少力專，配伍嚴謹，諸藥合用，共奏辛涼宣肺、清熱平喘之功。

1　小兒肺炎喘嗽的病因病機

小兒肺炎喘嗽產生的病因，具體可分為外因和內因。外因是由于小兒感受風邪，出現寒溫失調，風邪夾熱或夾寒外襲而為病，而其中多見于風熱之邪。內因是由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，《小兒要證直訣·變蒸》有：“五臟六腑，成而未全……全而未壯”，小兒生理功能尚未完善和成熟，因正氣虛弱，腠理不密，易為外邪之感。小兒肺炎喘嗽主要病位在肺，肺氣郁閉為病機的關鍵所在。外感風邪由經由皮毛或口鼻而入，侵犯肺氣，導致肺金受損，失于宣降，清肅失司，肺氣郁閉，故化熱傷津，煉液成痰；繼而病邪由表入里，痰熱交結，阻于氣道，宣發肅降無權，加之肺開竅于鼻，故患兒出現咳嗽、痰壅、鼻煽、發熱等肺氣壅遏于肺的臨床表現。李鳳[4]認為感受外邪為小兒肺炎喘嗽的主要病因，再加上小兒形氣未充故而發病。 王雪峰教授[5]則認為肺毒熱貫穿著整個小兒肺炎喘嗽的疾病過程。因小兒五臟嬌嫩，形氣未充的生理特點，故小兒肺炎喘嗽病變常常累及于脾、重者可犯及心肝，出現心陽虛衰和邪陷厥陰的變證證候。《素問·通評虛實論》載:“乳子中風熱，喘鳴息肩者，脈如何? 岐伯曰: 喘鳴息肩者，脈大實也，緩則生，急則死。”可見該病發病迅速，轉化快，若不及時治療，可導致內陷厥陰，肝風內動，心陽虛衰，甚則陽氣虛脫。

2　麻杏石甘湯方義解析

麻杏石甘湯該方辛溫解表與寒涼清肺之功效并用，方屬辛涼之劑。錢潢認為麻黃杏仁甘草石膏湯解肺家之邪熱，非所以發太陽之汗也。李時珍曾云，肺經專藥是為麻黃，麻黃可散肺經郁火之熱，杏仁泄肺利氣，石膏寒涼之性，能肅肺之金氣，乃瀉肺肅肺之劑。該方中麻黃解表散邪，宣肺平喘。石膏主清泄肺胃之熱、生津之功。二藥配伍，以清肺宣肺為主，能透邪于外，合而用之，既宣散肺中風熱，又清肺中之郁熱，共為君藥。麻黃辛溫得石膏辛甘大寒，宣肺平喘而不助熱；石膏得麻黃，兩者相制，清解肺熱而不涼遏。杏仁苦平，肅降肺氣以平喘咳，與麻黃石膏相配伍則以宣降肺氣，是為臣藥。炙甘草可防止石膏過于寒涼傷中，又能益氣和中，調和諸藥，為佐使藥。諸藥合用，共奏辛涼清熱，宣降平喘之功效。

3　麻杏石甘湯的臨床運用

3.1辨證要點普通高等教育“十一五”國家級規劃教材李冀主編的《方劑學》教科書中強調了《傷寒論》中的麻杏石甘湯方劑，臨床應用要以發熱、喘咳、苔薄黃脈數為辨證要點。以下對這幾點常見辨證要點進行討論。

3.1.1有無大熱《傷寒論》原文第63條:“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”[6]該條文指出了麻黃湯證后服用桂枝湯后發汗，導致汗出而喘無大熱癥狀。 而臨床上觀察，發熱是運用麻杏石甘湯的比例很高的常見癥狀之一， 如楊淑慧等[7]從現代名老中醫肺病數據庫中導出以麻杏石甘湯為主方的數據記錄928條，對數據庫記錄中的癥狀、藥物、劑量進行規范，得出發熱累積頻次達到了430次。且柯韻伯[8]覺得原文為抄寫錯誤，應為 “無汗出而喘，大熱”。 從以往來看，不同醫家對“無大熱”都有不同見解，如尤在涇認為該條文意思是表無大熱而里有大熱，柯韻柏觀點則認為是內外皆有大熱，而程郊倩云則覺得是內外均無大熱的含義[9]。 李晨輝[10]通過收集135例研究麻杏石甘湯的醫案研究中探索了其量-證-效的關系，得出了發熱為麻杏石甘湯的其中一個主要臨床證型，占86%,并可得出臨床上從低熱、中等熱一直到高熱、壯熱均在麻杏石甘湯證皆可見到,故在臨床應用時不必糾結于“無大熱”。筆者認為諸位醫家爭論要點為熱的大小及有無，而臨床肺炎喘嗽的患兒雖常見發熱，也可見于有的患兒因邪熱入里，其熱蒸蒸，而表無大熱，故臨床上可表現為“無大熱”癥狀，符合條文。故筆者認為該條文不存在抄寫錯誤，“無大熱”不否認為熱證之存在，應該根據臨床不同癥狀具體分析。

3.1.2喘咳張仲景在《傷寒論》中曾多次提及喘咳為麻杏石甘湯的主要臨床表現，這與臨床是相符合的。 楊淑慧等[7]從名老中醫應用麻杏石甘湯的數據庫得出根據麻杏石甘湯主癥應用主要是以咳嗽、喘為主。李晨輝等[11]研究麻杏石甘湯的33例原方醫案，統計出咳喘的案例為83%，確診為主癥之一。劉穎等[12]認為，治療肺炎時應掌握好治療的時機，抓住主癥“喘”來辨證論治，臨床療效顯著。李麗[13]選取152例喘息性支氣管肺炎患兒，麻杏石甘湯組治療組有效率高達97.4%，而對照組為82.9%，治療組復發率1.3%明顯低于對照組14.5%(P<0.05)。任瑞英[14]治療80例小兒肺炎咳嗽患兒，加用麻杏石甘湯治療組總有效率(95.00%)明顯高于對照組(80.00%)(P<0.05)。故結合醫家角度以及臨床觀察運用等方面，喘咳為麻杏石甘湯的臨床運用的辨證要點之一點是毋庸置疑的。

3.1.3舌脈特點患兒正氣虛弱，腠理不密，感受外邪，邪氣入里化熱，充斥內外，故見苔薄黃，脈滑數。李晨光[15]統計254例醫案中有明確舌苔記載者177例，其中最多見于舌苔薄黃，且該醫案中記載脈象者174例，單一脈象中最多見于數脈，但單一脈象在臨床上很少見，常常是滑數脈最為多見。何文星[16]研究100例肺炎常見的舌脈象特點，舌質淡暗紅最常見占70%,舌苔白占68%，脈象中左脈弦最常見占49%。游本鏗[17]搜索3280例文獻研究分析得出舌脈也為麻杏石甘湯辨證要點，舌象分布以舌紅、舌淡紅為主,二者比例為68.34%,舌苔以黃為主;脈象指征表現為數、浮、滑、弦脈的組合。但根據筆者臨床觀察，麻杏石甘湯也可見于浮、弦、細等組合脈應用，且臨床效果顯著。

3.2麻杏石甘湯的藥量配伍比例麻杏石甘湯成為經典方劑，不僅歸功于配伍嚴謹，也與該方的藥量配伍比例密切相關。藥量的配伍也是中醫方劑發揮療效的重中之重，劑量的大小可直接影響著藥物的療效。該經方中石膏半斤，麻黃四兩，二者藥量比例為2∶1，配伍杏仁肅降肺氣，使麻黃與杏仁“一宣一降”，與石膏“一清一降”，三藥使整個方宣、降、清之功用，肺氣得以宣降，邪熱得以清宣，甘草和中緩急，調和諸藥，護胃生津。而臨床上該方運用不僅局限于石膏與麻黃比例為2∶1，臨床上常常有不同學者研究運用不同配伍比例的麻杏石甘湯治療小兒肺炎喘嗽的療效觀察。溫檸如等[18]通過不同劑量麻黃的麻杏石甘湯均可以有效改善患兒喘息癥狀，但得出高劑量麻黃的麻杏石甘湯比低劑量的麻杏石甘湯治療小兒肺炎喘嗽效果更佳的臨床結論。關于麻黃與石膏的配比大小常與汗出與否關系密切，肺熱為肺炎喘嗽的重要病機，故汗出與否是辨別邪熱壅肺的輕重之一。有汗者，麻黃與石膏比例常為1∶5; 無汗者，麻黃與石膏比例常為 1∶3。梅芬[19]對麻黃石膏藥對不同配伍配比進行分析研究，其中麻黃石膏1∶2配伍平喘效果相對于麻黃石膏1∶ 1和麻黃石膏1∶ 4配伍組平喘效果更加明顯。這結果與經典方劑的麻杏石甘湯中麻黃、石膏藥量比例1∶ 2的配伍比例相一致。而劉弼臣[20]老先生對于熱毒壅盛或痰閉肺竅導致的肺熱喘急患兒，麻黃石膏比例為1∶8～1∶12。由此可見方劑的藥物配比要以臨床癥狀為參考靈活運用。

3.3麻杏石甘湯的方藥加減根據臨床研究數據得出，中醫藥治療小兒肺炎喘嗽用藥組方越趨于核心化，主要是以麻杏石甘湯等為主。宋軍亞等[21]通過檢索萬方等數據庫、中國知網中有關于中醫藥治療小兒肺炎喘嗽的近5年所有相關文獻， 總結出中醫治療肺炎高頻率用藥有甘草、杏仁、炙麻黃等，常用的藥物組合有常用的藥物組合有“甘草、 杏仁”“生石膏、炙麻黃、杏仁”，而臨床上在此基礎上常常運用麻杏石甘湯進行加減治療小兒肺炎喘嗽。李建春[22]運用麻杏石甘湯加減治療小兒肺炎，兩組在常規西醫治療的基礎上，觀察組以麻杏石甘湯在原方的基礎上加以桑白皮、川貝等藥物治療，觀察組總有效率(95.92%)明顯高于麻杏石甘湯原方治療小兒肺炎喘嗽的治療組(76.6%)。梅玉霞等[23]運用麻杏石甘湯聯合銀翹散加減療法治療小兒支氣管肺炎，其治療效果優于單純麻杏石甘湯療法，患兒臨床癥狀消失時間明顯縮短(P<0.05)。劉偉[24]在麻杏石甘湯的原方基礎上加減銀翹散治療小兒支氣管肺炎，也得出觀察組患兒退熱時間、肺部啰音消失時間、咳喘停止時間有效率更優于單用麻杏石甘湯組(P<0.05)，與梅玉霞研究結論相近。

4　麻杏石甘湯的作用機制

譚露等[25]通過研究麻杏石甘湯方劑的藥理作用，得出高低不同劑量的麻杏石甘湯均能明顯降低大鼠發熱溫度，減少咳嗽發作次數并且明顯延長咳嗽的潛伏期，能大大提高病毒感染的小鼠存活率，其機制是通過抑制金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌的感染。張波等[26]通過建立小鼠流感病毒肺炎模型，觀察檢測肺指數，肺組織病理變化，發現麻杏石甘湯可以減輕小鼠肺部炎癥的病變。王偉群等[27]通過研究得出麻杏石甘湯能通過抑制呼吸道合胞病毒感染模型大鼠血清中 TNF-α、 ECP作用機制來減輕病毒感染的大鼠的臨床表現。屈飛等[28]通過臨床研究麻杏石甘湯的散熱作用，得出麻杏石甘湯對靜脈注射 LPS誘導的大鼠發熱模型具有較好的散熱作用，并且在劑量上存在一定的依賴性。屈飛等[29]通過臨床研究證明麻杏石甘湯在一定程度上能夠明顯地改善 RSV肺炎。胡雯[30]通過分析麻杏石甘湯對小兒支氣管肺炎外周靜脈血免疫球蛋白 IgE水平的影響，發現其方藥能顯著調節支原體肺炎免疫機制，顯著降低了肺炎外周靜脈血免疫球蛋白 IgE的含量，抑制氣道炎癥反應，并且可以增強肺黏膜防御功能。虞琳等[31]研究得出麻杏石甘湯可能通過 IL-13/ STAT6/黏蛋白途徑降低哮喘大鼠炎癥反應、氣道黏液高分泌作用，臨床療效顯著。麻杏石甘湯在治療呼吸系統疾病的同時，還具有散熱、抗病毒、抗菌消炎、抗氧化、治療變異性哮喘及免疫等作用。

5　小結

麻杏石甘湯是傳統經典方劑，在治療小兒肺炎喘嗽具有明顯獨特的治療優勢。通過對小兒肺炎喘嗽的內外病因病機探析、麻杏石甘湯方義解析理解、以及該方的發熱、喘咳、舌脈的辨證要點討論、藥量配伍比例探索、方藥加減的臨床運用，可以看出麻杏石甘湯在臨床上具有普遍性、廣泛性。但對麻杏石甘湯的實驗研究仍較少，可靠性缺乏，故臨床對麻杏石甘湯作用機制的研究應繼續深入，以擴寬對麻杏石甘湯作用機制的認識與理解，為麻杏石甘湯的更廣泛的臨床應用提供更可靠的醫學依據，使之更好地指導臨床。而通過對麻杏石甘湯作用機制的研究，一方面可以提高臨床療效和方劑的運用范圍，更關鍵的是該原方的基礎上，可以為研制新藥奠定良好的基礎。

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