一例HELLP綜合征合并肝包膜破裂及顱內靜脈竇血栓患者的護理

戴欣

（天津市第五中心醫院，天津 300450）

HELLP 綜合征(hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets syndrome)是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點。嚴重并發癥包括：心肺并發癥；血液系統并發癥；中樞神經系統并發癥，如卒中、腦水腫；肝臟并發癥，如肝包膜下血腫或破裂；腎臟并發癥；胎盤早剝等[1]。孕產婦的病死率3.4%～24.2%，圍產兒病死率7.7%～60.6%[2]。顱內靜脈竇血栓形成 (cranial venous sinus thrombosis，CVST)是由于腦靜脈回流堵塞或血流緩慢所引起的一類不常見的閉塞性缺血性腦血管病。臨床癥狀缺乏特異性，預后兇險，具有發生率低、早期診斷率低、治愈率低等特點[3]。主要危險因素包括子癇前期、脫水、產褥期感染[4]。妊娠期HELLP綜合征合并肝包膜破裂、顱內靜脈竇血栓在臨床上罕見，我院成功救治的1例HELLP綜合征合并肝包膜破裂及顱內靜脈竇血栓患者，現將護理體會總結如下。

1 病例簡介

患者，女，31 歲，G2P1，孕 26 周，羊水少 13 天，頭痛惡心嘔吐19小時并伴有一過性胸悶、憋氣，視物模糊及意識模糊于2017年5月23日收入我院。患者妊娠期間發現高血壓，收縮壓最高160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；吸煙 10 余年，約 20 支/天。 近3年有頭痛病史，每年發作2～3次。入院時查體：BP 154/94 mmHg,心肺（-）,腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。子宮輪廓清，無壓痛，宮底臍下2指，胎心140 bpm。頭顱MRI及MRV考慮“靜脈竇血栓”。入院當天行全腦血管造影術+靜脈竇再通術，術后患者生命體征平穩，自述頭部脹痛感較前明顯好轉。術后第1天晨7時，患者出現意識模糊，血壓55/42 mmHg，兩路靜脈同時給予補液及升壓治療，患者血壓仍持續下降至43/29 mmHg。床旁彩超示：腹腔內游離液性暗區，下腹深徑8.9 cm，肝臟膈面游離不純液性暗區，深徑8.2 cm，脾周深徑約0.7 cm。行剖腹探查術，腹腔內積血約8 000 mL。術中可見肝被膜下廣泛血腫，肝右葉被膜撕脫，表面廣泛持續活動滲血。術中彩超示胎心無搏動。給予肝被膜修補、紗條填塞壓迫止血。術中診斷：肝包膜大面積剝脫出血；失血性休克；MODS；顱內靜脈竇血栓形成；腦靜脈梗死；孕26周胎死宮內；HELLP綜合征；重度子癇前期；凝血功能障礙；電解質紊亂。術中積血及出血共計10 200 mL，術中輸懸浮紅細胞24.5 UI、新鮮冰凍血漿2 720 mL、纖維蛋白原10 g、冷沉淀10 UI、血小板2個治療量、白蛋白20 g、自體輸血1 000 mL。術中輸液2 750 mL。術后入重癥醫學科，術后1小時，在重癥醫學科自行娩出胎兒。患者陰道出血約20 mL。后因下肢靜脈栓塞給予濾器植入術。患者自入院后，經過1月余搶救治療，多學科合作，在重癥醫學科度過了包括凝血功能障礙、腎功能衰竭、肝功能衰竭在內的多器官功能障礙階段，嚴重腹腔感染階段，下肢靜脈血栓形成階段。歷時81天，5次手術，成功挽救生命，康復出院，并已基本恢復正常生活。出院診斷：肝包膜破裂出血、失血性休克、多器官功能障礙綜合征、HELLP綜合征、顱內靜脈竇血栓形成、腦靜脈梗死、腹腔積液腹腔感染、胸腔積液、肺感染、真菌血癥、孕26周晚期流產胎死宮內、妊娠期高血壓、重度子癇前期、電解質代謝紊亂、右側股靜脈至髂靜脈血栓形成并栓塞、下腔靜脈濾器置入術后。

2 護理

2.1 病情觀察及護理

2.1.1 生命體征觀察 心電監護監測心率、心律、血壓、CVP的變化。患者術后血壓70/37 mmHg，遵醫囑給予去甲腎上腺素靜脈泵入，使血壓維持在85～110/53～68 mmHg；血壓維持在 140～160/65～75 mmHg 時，停用去甲腎上腺素。監測體溫變化，術后患者體溫30.8℃，給予復溫毯復溫治療。術后第6天，體溫持續超過38℃，給予冰瓶物理降溫，體溫超過38.5℃時給予冰毯物理降溫，同時遵醫囑配合藥物治療。

2.1.2 意識的觀察 術后患者煩躁，給予藥物鎮靜治療，每4 h根據RASS鎮靜程度評估表評估患者鎮靜程度，該患者保持RASS評分在-4至-2分。血流動力學穩定后每日暫停鎮靜藥物，執行每日喚醒。觀察瞳孔及對光反射的改變，每4 h記錄1次。術后第9天遵醫囑停用鎮靜藥物，患者意識逐漸轉清，術后第12天患者出現譫妄，遵醫囑給予右美托咪定靜脈泵入。術后第25天，患者意識清楚，可正常交流，停用鎮靜藥物。

2.1.3 呼吸道護理 患者術后保留經口氣管插管接呼吸機輔助通氣，SIMV+PSV模式，吸氧濃度100%，PEEP 5 cmH2O，f 15 bpm，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。使用呼吸機期間保持呼吸道通暢。遵醫囑復查動脈血氣分析， 觀察 PH、PO2、PCO2、Lac 及氧合指數的變化。患者術后第9天，拔除氣管插管，給予經鼻高流量吸氧50 L/min，FiO250%，心電監護示血氧飽和度100%。

2.1.4 出血的觀察及護理 嚴密觀察傷口、穿刺部位、引流管、陰道等顯性出血量的變化，每小時記錄引流量。遵醫囑補充各種凝血因子促進凝血。遵醫囑給予止血藥物。復查血化驗（血凝六項）觀察凝血功能改善情況。患者術后全身皮膚黏膜蒼白，D-二聚體5.622 mg/L、APTT 81.3 s、血小板 19.4×109/L，胸腹部傷口敷料可見血染。術后第1天腹腔引流血性液730 mL，遵醫囑給予止血藥物及凝血底物治療。術后第2天，腹股溝穿刺處有血性滲出，遵醫囑給予沙袋壓迫。術后第3天，盆腔引流1小時引流出500 mL新鮮血液，遵醫囑給予止血藥物靜脈入壺。

2.1.5 腎功能觀察及護理 嚴格記錄24小時出入量，觀察尿液顏色、量的變化。陰道出血及時清理，保持會陰部清潔，避免逆行感染。遵醫囑每日監測腎功能變化，關注尿素氮、肌酐的變化趨勢，測定尿滲透壓，了解腎臟濃縮功能。

2.1.6 連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）的護理 術后第1天患者尿滲透壓322 mOsm/kg·H2O，出現無尿，肌酐升高，考慮急性腎功能衰竭，進行床旁血液濾過治療，CVVH模式，血流速200 mL/min，脫水量200 mL/h遵醫囑逐漸調節至900 mL/h，無抗凝。治療期間準確記錄液體輸入量、超濾量。嚴格無菌操作，保持管路通暢，深靜脈導管處保持清潔、干燥。術后第9天患者進入多尿期，術后第13天停止血液濾過治療。

2.2 液體管理 患者發生毛細血管滲漏，大量的液體進入到組織間隙，需要大量補液,但大量補液會導致體循環組織器官的水腫，同時患者存在顱內靜脈竇血栓形成、腦靜脈梗死，入重癥醫學科時腦水腫處于高峰期，因此術后協助醫生進行右股動脈置管穿刺術，連接PICCO血流動力學監測，保證補液質量。協助醫生測定心排出量，CI 1.89 L/min.m2、GEF 18%、ITBI 635 ml/m2、ELWI 8 mL/kg。護理中注意妥善固定導管，防止導管移位，維持測壓系統密閉。密切觀察置管處有無滲血滲液。保持管路通暢。監測股動脈壓力波形，每小時讀取數值后做好記錄，及時發現異常并處理。根據醫囑及血流動力學變化滴定式補液。患者術后第9天停止PICCO監測。

2.3 并發癥的護理

2.3.1 血栓 患者既有顱內靜脈竇血栓同時又繼發肝包膜破裂出血，術后D二聚體5.622 mg/L、APTT 81.3 s、血小板19.4×109/L，在抗凝與止血之間存在矛盾。因此，在護理中更要做好預防DVT的評估。密切關注患者血化驗指標。每日給予雙下肢抗栓泵治療兩次，并延長使用時間至每次4小時。患者術后第17天右下肢腫脹，血管彩超示：右側髂外靜脈及股靜脈血栓形成，停止機械治療，給予抬高下肢。術后第20天行下腔靜脈可回收濾器植入術，在使用抗凝藥物時觀察血化驗指標及是否有再出血傾向。

2.3.2 感染 患者肝包膜破裂出血術中應用紗墊填塞止血，增加了感染的風險。患者術后PCT 3.98 ng/mL最高7.0 ng/mL，體溫最高39.9℃，血白細胞計數最高39×109/L，考慮腹腔感染。遵醫囑給予抗菌藥物靜脈輸入，并依據血藥濃度按時給予。定期復查PCT等指標，根據細菌培養結果選擇適宜的抗菌藥物。經過27天治療，患者感染得到控制，體溫維持在37～37.5℃。

2.4 營養 患者早期感染嚴重，為防止出現負氮平衡給予靜脈營養支持治療，保證每日熱卡25 kcal/kg·24 h。病情穩定后及時開放腸道，給予鼻飼腸內營養，熱卡逐漸加至 30～35 kcal/kg·24 h。監測血糖變化，有效控制血糖值8 mmol/L以內。每日評價患者肌力，皮膚皺褶松緊度，是否存在消耗大于供給。

2.5 皮膚護理 患者術后制動，全身水腫，組織缺血缺氧，皮膚抵抗力降低。手術后，應用Waterlow壓瘡危險因素評估表對患者進行壓瘡風險評估，首次評分為28分，屬于極度危險，此后每班評估1次，并根據評估結果選擇適合的皮膚護理用品，至出院患者未發生壓瘡。在長期使用抗生素后，患者出現真菌性腸炎，嚴重腹瀉，腸液刺激易導致失禁性皮炎，護理中及時清潔皮膚，外涂液體敷料及造口粉，直腸內置衛生棉條，有效預防肛周皮膚損傷。

2.6 心理護理 ICU患者病情復雜多變，隨時危及生命，患者家屬承受著巨大的心理負擔和經濟壓力，迫切希望患者得到有效救治，常常出現焦慮抑郁等狀態。而患者家屬是患者主要支持系統，對病情康復起著至關重要的作用[5]。護理人員重視患者家屬的心理疏導及情緒安撫。每日探視時詳細介紹患者目前情況、病情及治療費用，并對其可能出現的不良后果進行告知。有病情變化及進行侵入性操作時隨時告知患者家屬，取得理解和配合。待患者病情穩定、清醒后，護理人員主動與患者交流，對其強調積極配合治療及護理的重要性。

3 小結

HELLP綜合征合并肝包膜破裂及顱內靜脈竇血栓病例在臨床非常罕見，其病情兇險、病死率高，病情危重、復雜，護理難度大，嚴重威脅產婦生命。護理中要密切觀察患者意識及生命體征變化，準確記錄出入量，做好出血及腎功能情況的觀察及護理，同時做好液體管理、用藥護理及基礎護理。