網絡干預模式對出院后年輕乳腺癌術后患者自我效能、應對方式及社會支持的影響

王晴 賈辛婕 何欣 李琳

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060）

近年來乳腺癌發病率呈上升趨勢[1,2]，且發病年齡呈年輕化傾向，其年齡特征對臨床預后不利，這已成為危害女性公共衛生健康的嚴重問題?，F今手術方式仍以改良根治術為主，且多數同時接受化療、放療、內分泌等綜合性治療，會引發一系列的身心反應，可能會出現患肢功能障礙、淋巴水腫、骨髓抑制、停經、更年期提前、性功能下降、焦慮、抑郁、自我形象紊亂以及社交障礙等[3,4]，但在居家期間她們缺乏專業的照護和康復指導，特別是年輕乳腺癌患者通常在治療中表現出比其他癌癥患者更多的負性心理問題，因而嚴重影響其生活質量。研究結果顯示，自我效能、應對方式及社會支持是心理應激的重要中介變量之一[5-8]，與其身心康復有著密切的關系。現今互聯網使用已較為普遍，且用戶以年輕人居多。國外學者已將互聯網作為一種護理干預媒介[9,10]，國內以互聯網為媒介的干預性研究正在起步研究階段[11]。因此，本研究擬根據患者自身特點，探討網絡干預模式對年輕乳腺癌術后患者自我效能、應對方式及社會支持的影響，為延續性護理干預模式提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至6月期間在我院乳腺科即將出院的年輕乳腺癌患者作為研究對象。納入標準：①年齡≤40歲；②初中以上文化程度；③具有漢語聽、說及語言溝通能力；④會使用互聯網；⑤知情同意參與本研究，并簽署知情同意書者；⑥乳腺癌術后患者；⑦接受放、化療，且方案不限。排除標準：①年齡＜18歲；②患有其他嚴重的軀體性疾病；③乳腺癌復發二次手術者；④有精神疾病、精神疾病家族史、嚴重智力或認知障礙患者。入組患者共計200例，隨機分為干預組和對照組各100例。兩組在年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、經濟狀況等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 出院前接受常規乳腺癌術后健康教育、電話咨詢及返院答疑，接受術后常規隨訪，并參加院方組織的公益活動。

1.2.2 干預組 實施網絡干預。參閱大量文獻資料，并結合臨床實際工作經驗，編制乳腺癌相關知識及日常生活指導手冊，并制作成PPT，其內容涵蓋從出院到治療結束的全部相關項目，包括：放化療副反應應對技巧、患肢功能康復鍛煉、合理營養膳食、用藥管理、冥想放松、催眠治療、美容化妝、服飾搭配、心理治療等，其相關內容經臨床主任醫師、?？谱o理專家、心理治療師、營養師等審閱修改，確保內容的準確性和科學性，并就相關內容及治療方法、技巧對干預人員進行統一培訓。干預時間從患者出院后直至術后6個月末。利用乳腺二科QQ群“青青芳草園”發放視頻資料和播放音樂，參與醫護患交流討論，患者還可講述自己的經驗、故事；另設“乳腺二科”微信平臺，該平臺設有微宣教、微服務、答疑解惑3個板塊，微宣教包括各個不同階段的健康教育及康復指導；微服務包括就醫指南、節假日門診安排、周邊交通攻略、醫院便民措施、健康微常識及美容化妝等；答疑解惑根據患者提問做出解答?；颊呓邮馨l布的相關信息以獲取實際的幫助和支持。具體措施實施如下：①患者于出院前通過微信掃碼進入該平臺，同時加入QQ群，與干預人員建立一對一的微信好友聯系，并與患者約定每周至少瀏覽學習1次；②建立患者健康檔案，掌握患者的社會人口學資料以及疾病相關信息，了解其心理狀況、知識與技能、社會適應能力、接受能力、興趣愛好、需求與愿望、家庭情況等，以便干預者做好個性化指導；③網絡平臺每周發布一次相關信息，并鼓勵患者在線咨詢、留言，分享應對困難的經驗技巧，交流心得，心理感悟等，每天一人在線值班，接受患者提問及咨詢，對不能解答的問題聯系其主管醫生幫助解決。另外，根據患者實際需求每月信息更新1次；④通過微信好友反饋評估患者需求是否被滿足，并督促學習，鼓勵交流、分享，對私密或敏感話題，如情感、性等可進行個別咨詢討論；⑤對于干預困難的患者請心理咨詢師進行心理治療，對于特殊護理需求者可通過電子郵件或直接撥打網絡電話尋求幫助；⑥分享抗癌明星榜樣的故事，幫助有心理需求的患者與抗癌明星建立微信好友關系，還可進行同步聊天，以獲取來自同伴的支持。

1.3 評價方法

1.3.1 一般情況問卷 包括患者的年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、經濟狀況等等。

1.3.2 一般自我效能量表(General Self-Efficacy Scale,GSES) 由德國臨床和健康心理學家 Ralf Schwarzer等編制，中文版GSES由王才康等人翻譯并修訂完成，該量表共計10個項目，每個項目以1～4分記分，將10個項目的得分之和再除以10，即為一般自我效能感得分。該量表的Cronbach’s α系數為0.87，表明量表具有較好的信度。

1.3.3 應對方式量表 (Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ) 由解亞寧編制，問卷包括積極應對方式和消極應對方式2個維度，共20個條目，采用0～3四級評分，以2個維度的各自總分作為統計指標。該量表的重測相關系數為0.89，全量表的Cronbach’s α系數為0.90，表明量表具有較好的信效度。

1.3.4 社會支持評定量表(Social Support Rating Scsle,SSS) 量表是肖水源于1986年編制，1990年修訂。用于測評個體的社會支持情況。量表3個維度包括：客觀支持、主觀支持、對支持的利用度，10個條目?？偡譃?0個條目計分之和。分值越高，社會支持越高。該量表的總量表以及3個分量表的Cronbach’sα系數分別為 0.896、0.849、0.825、0.833，表明量表具有較好的信度。

1.4 資料收集方法 兩組患者于出院前分別進行自我效能、應對方式及社會支持的基線調查，于出院后2個月末、6個月末在返院復查或治療時再次進行現場問卷調查，分別測量患者自我效能、應對方式、社會支持的縱向變化，對不能來院者以微信或郵寄方式完成問卷調查。問卷采用不記名填寫方式，對資料進行編號，讓患者在15 min內獨立完成，收回并檢查，如有缺失項及時與研究對象進行溝通，確認后及時填補空缺項。在研究過程中，干預組出現術后并發癥1例，失訪3例，96例完成全程干預，填寫有效問卷96份，回收率為96%；對照組失訪8例，最終完成研究92例，填寫有效問卷92份，回收率為92%。

1.5 本研究的倫理考慮 研究結束后，即干預后6個月末對對照組患者進行家庭訪視1次，補發健康教育資料，建立網絡聯系，并組織護患聯誼會1次，使對照組也能受益。

1.6 統計學方法 數據資料調查結果經統一編碼后，由非參與的干預人員進行雙人雙遍核對錄入，采用SPSS17.0軟件包進行數據分析，應用重復測量方差分析比較2組間各指標的縱向變化趨勢，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料的比較 結果顯示，兩組在年齡、文化程度、經濟狀況等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組一般資料均衡性比較

2.2 網絡干預前后兩組患者GSES、SCSQ、SSS總分及各維度評分比較 干預前兩組患者GSES、SCSQ、SSS各維度及總分經t檢驗差異無統計學意義（P＞0.05）。將干預前后GSES、SCSQ、SSS各維度及總分進行重復測量方差分析發現，患者在GSES、SCSQ、SSS的時間主效應、交互效應均有統計學意義 （P＜0.01）；在GSES、積極應對、客觀支持及對支持的利用度的干預主效應有統計學意義（P＜0.01）；但在主觀支持、消極應對的干預主效應差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

3.1 網絡干預模式對年輕乳腺癌患者自我效能的效果分析 本研究結果顯示，干預前、干預2個月后兩組患者GSES得分均無明顯差異，接受網絡干預6個月后GSES得分明顯高于對照組，且干預主效應、時間效應及交互效應均有統計學意義（P＜0.01）。該研究結果表明，有效的網絡干預模式能夠提升年輕乳腺癌患者的一般自我效能感，丁嵐等[12]對腦卒中患者的網絡干預的研究中得到了相同的結論。自我效能是指個體應對各種不同環境挑戰或面對新事物時的一種總體自信，可影響人們對行為目標的設定以及對于困難和挫折不同的處理方式。本研究通過網絡平臺發布大量的乳腺癌專業相關信息和健康知識，患者可根據自己治療的不同階段和實際需求瀏覽模塊信息進行閱讀和學習，豐富了相關的治療和康復的知識,由此獲得了信息支持，使其認知重構，正確認識、對待疾病，能夠恰當地評價自我，并且通過微信答疑解惑板塊進行提問、咨詢，幫助患者積極主動參與治療和護理，提高了自我護理能力，調動自身潛能的發揮，增強其應對不良事件和挫折的信心，調節好自己的情緒，保持積極的情感，樂觀地面對疾病，促進其采取健康促進的行為，降低了心理困擾[13,14]，從而提升其自我效能感。另外，網絡干預2個月末患者自我效能感干預效果不明顯，而至6個月末護理干預方才產生臨床意義，說明網絡干預在短期內還不能達到滿意的效果，因此，在護理工作中應注意給予持續性的干預措施方具實際的臨床意義。

3.2 網絡干預模式對年輕乳腺癌患者應對方式的效果分析 重復測量方差分析結果顯示，干預組積極應對方式得分呈顯著上升趨勢，明顯高于對照組，消極應對方式得分也有所提升，高于對照組，且患者積極應對方式干預主效應、時間效應及其在時間和干預方法之間的交互作用均有統計學意義（P＜0.01），患者消極應對方式時間效應、交互效應有統計學意義（P＜0.01）。該研究結果表明，有效的網絡干預模式能夠提高年輕乳腺癌患者應對方式水平，這與以往的研究結果一致[5]。干預期間患者多為居家生活，患者要完成化療、放療、內分泌治療等，通過對患者實施為期6個月個性化的網絡干預活動，特別是針對年輕乳腺癌患者，網絡干預打破時間和空間的限制為患者提供健康教育、功能康復鍛煉指導、心理支持及癥狀監測等一系列護理服務，超越了傳統干預模式界限，這與面對面護理干預起著相同的效果[15]，另外，通過組織患者在微信群組內進行討論或是同步聊天，彼此間建立良好的關系，能充分表達內心感受，傾吐心聲，宣泄不良情緒，使之獲得支持，同時幫助患者解決康復過程中遇到的難題，鼓勵她們采用積極應對方式，提升應對負性情緒能力，減輕了心理壓力，保持良好的心理狀態，幫助她們順利渡過最艱難的時刻。本研究還發現，消極應對方式干預主效應差異無統計學意義（P＞0.05），該研究結論讓我們更清醒的意識到，患者面臨著嚴重的負性身心反應，由于患者情緒狀況受疾病認知、社會支持及生理狀況等多因素影響[16]，其應對方式是心理應激的重要中介變量之一，而不同的應對方式可影響機體的免疫功能，具有良好的應對方式可減輕患者負性情緒，因而提示臨床工作者要加強對患者的認知功能訓練，提供多維度網絡干預技術，提升自我應對能力，幫助患者努力應對和處理負性情緒反應，這對維持有效的、長期的干預效果具有重要的臨床意義。

表2 干預前后兩組患者GSES、SCSQ、SSS總分及各維度評分比較（±s）

表2 干預前后兩組患者GSES、SCSQ、SSS總分及各維度評分比較（±s）

項目 組別 n 干預前 干預2個月 干預6個月 F組間 P F時間 P F交叉 P GSES 干預組 96 2.442±0.908 2.630±1.304 3.179±1.491 8.806 0.004 12.879 ＜0.001 25.937 ＜0.001對照組 92 2.483±0.971 2.442±1.226 2.366±1.552 t 1.653 1.525 1.972 P 0.972 0.078 ＜0.001積極應對 干預組 96 21.060±7.843 24.170±6.575 29.260±6.074 9.699 ＜0.001 40.242＜0.001 46.213＜0.001對照組 92 20.850±9.767 18.140±9.314 17.600±9.049 t 2.304 2.201 2.200 P 0.222 0.029 0.029消極應對 干預組 96 10.430±3.963 12.200±3.952 12.410±4.662 0.183 0.669 7.640 0.001 9.268 ＜0.001對照組 92 11.920±4.185 11.790±4.111 11.930±4.063 t-3.106 -3.137 -3.377 P 0.232 0.002 0.001客觀支持 干預組 96 9.740±8.454 10.560±3.405 11.140±3.187 6.666 0.011 8.037 0.000 9.204 ＜0.001對照組 92 9.600±2.372 9.550±2.402 9.550±2.386 t 0.330 2.514 4.143 P 0.742 0.013 ＜0.001主觀支持 干預組 96 25.910±4.411 27.040±3.330 27.600±3.362 1.439 0.232 8.286 ＜0.001 8.476 ＜0.001對照組 92 26.350±3.511 26.490±3.549 26.500±3.492 t 0.806 1.197 2.350 P 0.421 0.233 0.020對支持的利用度 干預組 96 7.060±2.028 8.260±1.933 9.080±2.248 6.917 0.009 34.978＜0.001 35.496＜0.001對照組 92 7.470±2.015 7.540±2.048 7.480±2.053 t 1.482 2.678 5.502 P 0.140 0.008 ＜0.001 SSS總分 干預組 96 42.620±7.906 45.850±6.653 47.870±6.837 7.915 0.005 19.336 ＜0.001 20.255＜0.001對照組 92 43.270±5.631 43.580±5.788 43.530±5.698 t 0.693 2.664 5.053 P 0.489 0.008 ＜0.001

3.3 網絡干預模式對年輕乳腺癌患者社會支持的效果分析 重復測量方差分析結果顯示，干預組社會支持總分及各維度得分呈上升趨勢，明顯高于對照組，且患者客觀支持、對支持的利用度及社會支持總分的干預主效應、時間效應及其在時間和干預方法之間的交互作用均有統計學意義 （P＜0.01），這與Bray等[17]的研究結論一致。一方面患者從醫護人員獲取相關的知識及就醫指南等是她們最關注的信息，重塑其認知；另一方面患者從病友應對疾病的故事和分享中獲取有意義的經驗，因此獲得了寶貴的社會支持。從病友那得到更多的是關于放化療后的飲食烹調、患肢康復鍛煉效果、隨訪及就醫程序等內容，有些熱情的患者愿意分享自己的經驗,撰寫自己的抗癌故事,這樣讓更多的病友從分享中獲益，她們之間有著更多的共鳴,聽到與自己類似的信息和經驗交流,并采納成功的建議,使自己在治療、生活中更加順利、舒適。另外，網絡干預還可提供匿名討論或個別咨詢情感、性等敏感話題，保護了患者的隱私，并對患者提出的困惑作以針對性解答,使干預更具實際臨床意義。年輕乳腺癌患者，她們正處在家庭和事業的上升階段，婚姻及經濟基礎尚未牢固，她們又是家庭的重要成員，肩負照顧家庭和事業發展的雙重責任，疾病使她們的角色由照顧者轉變為被照顧者，急需幫助她們尋求更有意義的生活。本研究還發現，主觀支持干預主效應差異無統計學意義（P＞0.05），主觀支持反映主觀上的、體驗到的情感上支持，是個體在社會中受尊重、被支持和理解的情感體驗及滿足程度，與個體主觀感受密切相關，因此提示，臨床工作者要注意更加精細的護理以滿足患者全方位的需求，重視她們的負性情緒體驗。

3.4 網絡干預存在的問題及對策 互聯網有著強大的輻射力及其影響力，具有集文字、圖像、聲音于一體的多媒體功能,具備了傳統媒體無法比擬的優勢，要求網絡干預信息不僅要大眾化，同時也要具有個性化特點。網絡干預過程中應注意保證提供相關信息的豐富性和更新的及時性,以滿足不同患者的需求,本研究由于時間有限,且干預組與對照組患者來自同一醫院,干預結果不能涵蓋乳腺癌整個群體，因此該項目的推廣還需進一步擴大樣本量來檢驗。年輕乳腺癌患者在術后康復過程中面臨著癥狀管理、功能康復、用藥監測、心理調整、社會再適應等諸多的問題,這需要多學科專家的通力合作完成。網絡干預存在著不能評估患者是否正確地運用認知訓練及減壓技巧等學習技能，但其優勢是不需較多醫護人員參與，易于推廣應用。另外，盡管網絡干預可提供熱線和其危機干預資源，但當患者遇到危急的情況時，其應對能力有限，以目前的網絡干預技術仍不可以代替面對面的健康教育。因此，今后可借鑒國外研究的基礎和經驗，對年輕乳腺癌患者進行量性和質性相結合的研究，探索適合本土化的網絡干預方案，根據干預對象的個體差異，可采取一種或多種干預技術形式，為這一人群提供更有效的護理服務，滿足患者需求，提升其生活質量。

4 小結

隨著護理服務范圍的不斷擴展以及延續性護理發展的要求，現有護理模式已不能滿足日新月異的護理需求，迫切需要探索新的護理模式以滿足并解決臨床實際護理問題。本研究結果顯示，應用網絡干預模式，實施針對性的、個體化的護理措施可有效的提升乳腺癌患者的自我效能、應對方式和社會支持，幫助她們維護身心健康和提高自我護理能力，調動自身潛能的發揮，增強應對不良事件和挫折的信心，早日回歸原有家庭、社會。