住院患者靜脈血標本采集質量改善研究

楊志敏 孟學軍 耿愛香 劉伯芬

（天津市寶坻區人民醫院，天津 301800）

臨床上70%～85%的診斷是建立在實驗室檢測結果的基礎上[1]，血液標本的檢測結果是臨床醫生準確診斷疾病，制定正確治療方案的重要依據，而血液標本采集及送檢工作的合格與否直接影響檢驗結果的真實性[2]。不合格血液標本是指無法完成實驗室檢測或影響檢測結果準確性的血液標本。我院2016年10至12月份共采集住院患者靜脈血標本217 077管，不合格標本為504管，不合格率為0.23%，高于國際標準化（ISO15189）規定的0.2%的標準。于2017年1月我院護理部特成立靜脈血標本質量改善小組，對住院患者靜脈血標本采集進行質量改善，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年10至12月住院患者進行檢驗的靜脈血標本217 077份，其中不合格血標本504份，不合格率為0.23%。

1.2 方法

1.2.1 成立質量改善小組 成員包括護理部成員4人，臨床科室護士長3人，檢驗科、網絡中心各1人。入選條件：護理人員工作10年以上，主管護師以上職稱，年齡35歲以上；檢驗科及網絡中心人員均為中級以上職稱，均為科室負責人。由護理院長任組長，負責質量改善小組的統籌協調工作；其余人員負責收集資料，數據處理，分析查找原因，制訂整改措施，監督評價措施落實情況，最終完成目標。

1.2.2 現狀調查分析

1.2.2.1 血標本不合格原因分析 對2016年10至12月504份不合格血標本進行原因分析，結果見表1。

1.2.2.2 全院護士靜脈血標本采集相關知識問卷調查 以問卷形式調查護理人員靜脈血標本采集操作流程及相關知識掌握情況，問卷共9條33項。該問卷包含采血前的評估準備工作、血管的選擇、采血工具的選擇、采血流程、采血管的選擇及采血量、采血管采集順序、采血管采血后搖勻方法、采血后標本的存放和送檢，職業防護知識等共9個條目，每個條目2～4道選擇題，每個選擇題有1個正確答案，正確答案以天津市護理質控中心下發 《臨床護理技術操作執行手冊》為依據。共發放問卷300份，收回問卷300份，問卷合格率100%。結果顯示，護理人員對靜脈采血相關知識平均知曉率77.35%（平均知曉率=各條目知曉率總和/9），其中知曉率較低的3條依次為：采血管及采血量的選擇73.67%，采血管搖勻方法及次數67.33%，采血過程中核對方法68.67%。

表1 不合格靜脈血標本原因分析（n=524）

1.2.3 確定要因 小組成員從人、機、料、法、環五個方面進行原因分析，最終確定7個要因：檢驗科人員回收血標本不及時；夜班護士采血時間過早；護士對采血量不清楚；護士采血管類型選擇錯誤；患者不配合；護士未掌握采血方法；護士采血時未充分搖勻。

1.2.4 確定目標 國際標準化（ISO15189）要求血標本不合格率平均低于0.2%。因此確定目標為血標本不合格率低于0.2%。

1.2.5 對策擬定及實施

1.2.5.1 完善靜脈血標本采集流程 護理部制定靜脈血標本采集流程，并納入護理部文件，下發到臨床科室，規范護理人員行為。新的靜脈血標本采集流程將PDA納入流程中，從患者身份的確定，采血管種類及采血量條形碼的核對，送檢時間等均應用PDA掃描，保證了患者的準確性、采血管及采血量選擇的準確性、醫囑執行的準確性及標本的及時送檢。

1.2.5.2 組織全體護理人員進行檢驗相關知識的培訓 護理部邀請醫學檢驗科主任針對檢驗相關知識對全院護理人員進行培訓：講解不合格標本對臨床診斷的影響，血標本采集的要求及注意事項，采血前、中、后核對內容及方法，采血管搖勻方法及次數并進行現場演示。護理部與檢驗科召開協調會議，檢驗科制定《標本采集手冊》下發各病區，將采血相關檢測項目的目的、意義、所用試管、注意事項等裝訂成冊，方便護理人員學習，為臨床一線護理人員提供指導。

1.2.5.3 護理部檢查督導 護理部主任、科護士長深入臨床，跟蹤抽查護士操作規范性。護士長負責本科室人員操作規范性檢查。對不規范操作及時進行指導。

1.2.5.4 制定血標本交接流程 有研究表明[3]，空腹靜脈血標本采集后1 h之內應及時進行生化檢驗，以確保檢驗結果的準確性。同時制定血標本交接流程，護士長根據科室工作量，合理排班，適時增加早班人員，靜脈采血時間不得早于6：00，檢驗科增加到病區收取血標本人員，下病區時間前提至7：00。使靜脈血在采集后1 h內到達檢驗科。

1.2.5.5 HIS系統自動整合 護理部與網絡中心召開協調會議，網絡中心在血標本條形碼上增加試管種類及血量提示，根據患者化驗項目利用HIS系統自動整合，即同一類試管項目集合到一張條形碼上，并自動顯示試管類型和需采集的血量，以提醒護士，減少試管選擇錯誤和血量不符合要求情況的發生。

1.3 效果評價 通過3個月的培訓與整改，收集2017年4至10月份住院患者靜脈血標本531 135份，計算血標本不合格率。同時向臨床護理人員隨機發放問卷300份，抽查護理人員靜脈血標本采集相關知識知曉率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件，質量改善前后靜脈血標本不合格率,質量改善前后護理人員靜脈血標本采集相關知識掌握情況等計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 質量改善前后靜脈血標本不合格率比較（表2）。結果顯示，質量改善后不合格血標本發生率較改善前降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 質量改善前后靜脈血標本不合格率比較（例）

2.2 質量改善前后護理人員靜脈采血相關知識掌握情況比較（表3）。

表3 質量改善前后護理人員靜脈血標本采集相關知識知曉率比較[n=300，例（%）]

3 討論

靜脈血標本是判斷患者病情進展程度及疾病治療效果的重要依據，其質量關系到檢驗結果是否能夠真實反映患者的病情。不合格的標本影響檢驗結果，誤導醫生的診斷，延誤患者診治，增加患者痛苦，增加患者住院日及經濟負擔，標本的二次采集，埋下醫療糾紛的隱患[4]。相關數據顯示[5]，在出現檢驗誤差的標本中，誤差由護理人員操作不當而造成的超過35%。國家衛生計生委國衛辦醫函［2015］252號文件《麻醉等6個專業質控指標 （2015年版）的通知》指出，為進一步加強醫療質量管理，應規范臨床診療行為，加強“臨床檢驗”等6個專業質控指標的監測，促進醫療服務的標準化、同質化[6]。

在本次質量改善活動中，小組成員認真分析血標本不合格的原因，對全體護士進行了系統全面的培訓，規范了相關的流程，完善標本交接流程，并實時監控標本不合格情況，使靜脈血標本不合格率從0.23%下降到0.05%，達到并超過了預期目標。通過降低不合格標本數量，減少了檢驗標本重送檢例數，節約了人力和財力，同時通過反復培訓及督導檢查，進一步規范了護理人員的行為，提高了護理人員血標本檢驗的相關知識，達到了質量改進的目的。