一例低齡低體重動脈導管未閉患兒介入封堵的護理體會

高春花

（武漢亞洲心臟病醫院，湖北 武漢 430022）

動脈導管是胚胎時期部分肺動脈血流入降主動脈的重要血管通道，絕大多數動脈導管在出生后48 h內達到功能性關閉，2～3周完全解剖學閉合，若動脈導管逾期持續不閉合即可診斷為動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)。PDA 的發生率約占兒童先天性心臟病 (congenital heart disease，CHD)的10%～21%。由于PDA分流部位壓力階差大、分流量大引起肺充血和淤血，嬰幼兒氣道狹小、纖毛運動差、咳嗽反射弱和肺部含氣量少，導致患兒在嬰幼兒期反復出現肺炎合并心力衰竭。隨著介入封堵技術及封堵材料的不斷發展，介入封堵治療已成為PDA的首選治療方法[1]。但嬰幼兒PDA由于患兒月齡小、血管纖細、易發生肺動脈高壓，介入封堵治療操作難度大，較年長兒及成人患者風險更大，2018年2月2日我院收治1例低齡低體重動脈導管未閉的患兒，在全麻下行PDA介入封堵術，經過精心的治療及護理，患兒治愈出院。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，1月齡，體重3.3 kg。因“發現心臟病1月，咳嗽、氣喘2天”，呼吸急促，可見吸氣相三凹征、點頭呼吸，聽診雙下肺可聞及散在濕啰音。近來上述癥狀加重來我院就診。門診以“動脈導管未閉”收入院。入院查體：體溫37℃，脈搏162次/分，呼吸45次/分，血壓左上肢 82/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；左下肢78/45 mmHg；右上肢86/58 mmHg；右下肢77/48 mmHg。精神反應可，口唇無紫紺，咽無充血，呼吸急促，可見吸氣相三凹征、點頭呼吸，胸廓無畸形，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及散在濕啰音。心前區無隆起，心界擴大，心率162次/分，律齊，胸骨左緣第3肋間可聞及2/6級收縮期雜音。腹膨隆，肝肋下3.0 cm，脾未觸及。肢端無紫紺，無杵狀指 （趾），雙下肢無水腫。四肢末梢暖，足背動脈搏動可。心臟彩超檢查提示"動脈導管未閉、房間隔缺損、二尖瓣中度返流、三尖瓣中重度返流、肺動脈高壓"。胸片提示肺炎。 患兒于全麻下行心導管、降主動脈造影及PDA介入封堵術，手術過程順利，術后轉入ICU給予呼吸機輔助呼吸、維護心功能、穩定內環境、抗感染等治療。術后第1天脫機拔管，第11天治愈出院。

2 護理

2.1 評估病情 此患兒入院后完善相關檢查，血常規示：WBC 12.45×109/L，Neut 46.73%，Hb 117.3 g/L，PLT 589.3×109/L。 肝功能：TBil 95.1 umol/L，DBil 13.5 umol/L，ALB 37.2 g/L。 凝血常規：PT 12.6 s，APTT 48.6 s，D-二聚體1.481 ug/mL。傳染病篩選試驗、電解質、腎功能無異常。CRP 0.4 mg/L，PCT 0.29 ng/m，NT-BNP＞35 000 pg/mL，血肌鈣蛋白10.147 ng/mL。經病情討論后，有手術指征，積極完善術前準備。

2.2 術前準備 術前1日清潔皮膚。行藥敏試驗、備血、腸道準備。術前禁食6 h禁飲4 h，給予10%GS靜脈泵入，速度4 mL/kg·h；患兒臍部用松節油棉簽擦拭。建立靜脈通路，于右手背置留置針，在患兒兩側足背動脈搏動最明顯處用油性筆畫上記號，便于術后觀察動脈搏動情況。

3 手術中護理

患兒取仰臥位，常規消毒鋪巾，全麻下穿剌左股靜脈，股靜脈置5F靜脈鞘。經股靜脈送入4F端孔導管至肺動脈，并經PDA送至降主動脈，交換為4F豬尾導管于降主動脈造影，診斷動脈導管未閉呈漏斗型，測量PDA直徑2.5 mm。經股靜脈送入5F輸送導管，在泥鰍導絲引導下送其經過PDA送達降主動脈，選擇3 mm×4 mm進口ADOii封堵器進行封堵，超聲監測封堵器盤面對主動脈、肺動脈血流無遮擋，無殘余分流，釋放封堵器。術中經過順利，歷時2 h。術畢壓迫止血，左腹股溝沙袋壓迫6 h，術肢制動12 h，常規抗感染治療，嚴密觀察病情變化。

4 術后護理

4.1 術肢制動的護理 腹股溝靜脈傷口給予0.5 kg的沙袋壓迫6 h，術肢制動12 h，防止局部出血。同時密切觀察肢端皮膚的溫度、顏色及腿圍大小、足背動脈搏動情況。觀察時間為術后第1小時每15 min觀察并記錄1次生命體征、傷口情況、肢端溫度、顏色及足背動脈搏動情況，第2小時每30 min觀察并記錄1次上述護理內容，之后每小時觀察記錄1次，直至12 h后傷口愈合良好通知醫生行傷口換藥，術肢解除制動。患兒麻醉初醒躁動時，除給予鎮靜外，術肢使用約束帶，松緊適宜,以放入一橫指為準，關節處置以棉墊。每2 h給予術肢按摩，依次從上到下，防止血栓形成。患兒介入傷口愈合良好。

4.2 維護心功能 嚴密監測血流動力學的變化并保持各項指標監測的準確性。患兒介入封堵術后，血流動力學監測穩定，無外科手術導致的心肌受損情況，故患兒術后心功能正常。

4.3 維護呼吸道通暢 該患兒由于術前心功能差，肺部感染，無法承受長時間體外循環下外科開胸手術，故采用全麻微創封堵術，但術后呼吸道的管理仍至關重要。術后重點關注呼吸情況，明確肺炎有無進行性加重，定期檢查胸片及感染指標，如有異常及時處理。患兒術中常規氣管插管使用有創呼吸機輔助呼吸，采用SIMV+AutoFlow模式，呼氣末正壓通氣（PEEP）5～8。當拔除有創呼吸機后給予無創呼吸機序貫治療。氣道內濕化，保持呼吸道通暢，定時吸痰，清除呼吸道分泌物。患兒充分鎮靜的狀態下吸痰，次數不宜過頻，防止躁動致呼吸道損傷或脫管。患兒術后恢復良好，無肺部并發癥。

4.4 營養支持 患兒出生時體重僅1.9 kg，住院時1月齡，體重3.3 kg，術后患兒消化吸收功能欠佳，遵醫囑給予補液，加強靜脈營養支持，提高機體抵抗力。待患兒腸道功能恢復后盡早給以腸內營養，依據術后醫生體檢情況，患兒腹部平軟，腸鳴音5次/分，遵醫囑給予恩敏舒5 mL鼻飼，q 3 h。觀察患兒鼻飼后消化良好無腹脹、嘔吐情況，遵醫囑逐漸增加奶量，第2天增加至10 mL，q 3 h。

4.5 控制感染 遵醫囑定期查血常規及超敏C反應蛋白，預防腸道菌群失調及多重感染。嚴格無菌操作，注意傷口情況及呼吸道感染癥狀，深靜脈留置管保留7天，留置針保留3天，出現滲血及時更換貼膜。患兒術后給予舒普深抗感染治療無異常。

5 小結

低齡低體重動脈導管未閉的早產兒，由于發育較差，容易反復感染肺炎導致心衰，危及生命。介入封堵治療對于低齡低體重的早產兒來說，由于血管管腔細，股靜脈直徑約2 mm，而最細的導管鞘直徑1.3 mm，手術難度大。術前充分評估患兒病情，術中密切配合，術后嚴密觀察，保證患兒治療的成功。