加溫加濕高流量鼻導管吸氧臨床應用護理現狀

王淑芳 吳安娜 魏力

（天津醫科大學總醫院空港醫院，天津 300308）

氧療是指各類缺氧的治療,通過吸氧治療，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），改善組織的供氧，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。目前氧療具有多種方法，包括傳統氧療(經鼻導管和面罩吸氧)、無創通氣和經鼻高流量氧療。傳統吸氧裝置入水濕化，加濕效果不良，患者吸入冷空氣后出現刺激性癥狀，如咳嗽、打噴嚏等，也可引起黏膜干燥等不適感；無創通氣治療需要清醒的患者配合，由于其密閉的治療環境對患者的舒適性和耐受性有很大挑戰。近年來，經鼻高流量氧療越來越受到關注，其中，加溫加濕高流量鼻導管吸氧 （heated humidified high flow nasal cannula,HHHFNC）已經逐漸成為部分替代無創通氣或傳統氧療的治療措施，有良好的舒適度和接受度。因其獨特的優勢及良好的接受度，越來越廣泛的應用于臨床，在新生兒科重癥監護室中應用已十分普遍[1]，但成人患者的應用經驗不足。現將加溫加濕高流量鼻導管吸氧的臨床應用及護理要點綜述如下。

1 概念及作用機制

加溫濕化高流量鼻導管吸氧（HHHFNC）是指通過細小、狹長的導管內輸送流量＞1 L/min的加溫濕化氧氣或空氧混合氣體。一般使用氧流量在2～8 L/min[2]。

它有一個可傳送空氧混合氣體的空氧混合器，一個自動加溫加濕器，一條加熱線和一條大口徑的鼻導管[3]。通過鼻塞可輸出21%～100%的恒定濃度的氧氣，溫度35～40℃以及相對濕度100%的高流量氣體，輸出流量可高達60 L/min，產生一定的氣道正壓，提高了功能殘氣量。

可能的作用機制：①沖洗鼻咽部解剖死腔，造模實驗研究顯示，高流量氧氣吸入可以有效沖刷氣道里的CO2，其沖刷解剖死腔的作用與增加的氣體流量相關[4]，流量越高，減少解剖死腔的作用越明顯；②提供與人體溫度相近的加濕氣體，減輕了干冷氣體對呼吸道的刺激，緩解患者對空氣的敏感度[5]；③提供相對穩定的氧濃度，當氣流流量高于吸氣流量時可保證穩定性，因此高達60 L/min的氣流流速可維持氧濃度的穩定性；④減少呼吸做功，HHHFNC可提供符合生理所需的加溫、加濕氣體，通過產生持續氣道正壓機械性擴張鼻咽部，從而減少吸氣阻力，進一步減少患者的呼吸做功[6]；⑤可維持相對穩定的呼氣末正壓（PEEP），保證呼氣過程中有足夠的壓力使肺泡保持開放狀態，增加氣血交換，改善氧合，維持呼氣末肺泡的穩定性，以防止肺不張的發生。

2 臨床應用現狀

2.1 在呼吸衰竭中的應用 目前越來越多的研究者將高流量吸氧運用在急性低氧性呼吸衰竭的重癥患者中。陳佩佩等[5]的研究中，對呼吸衰竭的患者使用高流量吸氧和無創呼吸機進行治療，無創呼吸機輔助通氣在呼吸頻率控制方面與高流量吸氧組無差異；而高流量吸氧組較無創呼吸機輔助組刺激較少，提示其有助于降低心率。竇培紅[7]研究中對呼吸衰竭患者使用經鼻高流量吸氧和文丘里面罩吸氧進行對比，比較開始治療后1 h、24 h咳痰難度、痰液粘稠度及患者舒適度，結果經鼻高流量吸氧組三項指標均優于面罩組。

2.2 在心力衰竭中的應用 對于心力衰竭患者病情穩定后，仍存在一定程度的缺氧，需要氧療[8]。研究顯示高流量吸氧可降低心臟前負荷，可緩解Ⅲ級心力衰竭患者的癥狀。Carratalá Perales等[9]觀察了5例急性心力衰竭引起急性肺水腫的患者，入院24 h出現頑固性低氧，給予無創呼吸機輔助治療后，使用HFNC治療，觀察臨床指標及血氣指標，所有的患者呼吸困難的程度明顯減輕。由此可見，HHHFNC可改善心衰癥狀。

2.3 氣管插管前和拔管后的應用 對需要進行氣管插管的危重患者，操作過程中一般都使用帶儲氧氣囊的氧氣面罩輔助吸氧，但在使用喉鏡時會暫停面罩吸氧，導致患者氧合下降，甚至會不可逆轉。持續給氧治療是保證患者氧合平穩的關鍵。插管過程中使用加溫加濕高流量吸氧既不會干擾喉鏡進入，又能保持持續氧氣供給，減輕缺氧程度。Miguel-Montanes等[10]的研究顯示，插管過程中使用球囊面罩吸氧和經鼻高流量吸氧，對比氣管插管前后的血氧飽和度發現，面罩組的平均最低血氧飽和度為94%，而高流量吸氧組的血氧飽和度均維持在100%。

氧療是拔管后患者的常規治療，在對拔除氣管插管患者的研究中顯示，加溫加濕高流量鼻導管吸氧效果也好于傳統吸氧。李會[11]研究顯示，拔除氣管插管后使用加溫加濕高流量鼻導管吸氧與普通文丘里面罩吸氧比較，氧合指數、舒適度、耐受性、氣道濕化效果均高于面罩組，而二氧化碳分壓、呼吸頻率均低于面罩組。

高流量吸氧可為撤機拔管患者提供優勢。高風險呼衰患者拔管后，高流量經鼻氧療在預防拔管后再插管和呼衰的效果不劣于無創機械通氣治療。

2.4 在慢性阻塞性肺疾病中的應用 氧療對慢性阻塞性肺疾病（COPD）至關重要，可以改善患者的預后，降低病死率。但傳統吸氧裝置入水濕化，加溫、加濕功能不好，患者吸入冷空氣后不利于氣道黏膜有效清除分泌物，會在不同程度加重氣道的慢性炎癥。陳璽等[12]研究觀察慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭接受有創機械通氣患者采用兩種序貫脫機方式(無創正壓通氣與無創正壓通氣聯合高流量吸氧組)的臨床療效。兩組序貫治療方式在拔管后 4、8、12、24、48 h 患者的生命體征及血氣指標,預后指標，結果兩組患者人口學和臨床資料,有創機械通氣使用時間，48 h內、48 h后再插管率,28 d及90 d病死率P值＞0.05,沒有統計學差異。聯合高流量吸氧組ICU住院時間低于無創正壓通氣組。黃玉瓊等[1]對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的研究中顯示，經加溫加濕鼻導管吸氧治療可減少插管率，縮短住院時間。HHHFNC有可能會有效預防血液中CO2的蓄積，阻止肺功能的進行性惡化及急性加重，降低入院率，從而維持甚至改善當前的生活質量。

3 護理重點

3.1 使用前準備 確保高流量吸氧裝置功能良好，已做過終末消毒處理，所用呼吸管路及連接管為一次性使用。呼吸管路及濕化罐無明顯污染可使用7天[13]。做好患者評估，患者可自主呼吸，配合進行規律的呼吸動作。評估患者呼吸音和痰液情況。

3.2 氧源 為減少對氣源壓力的影響，常規選用中心供氧 ，配置高流量氧氣表（最大流量20 L/min）通過氧氣連接管連接高流量吸氧裝置，檢查安裝連接緊密。

3.3 氧氣流量及濃度的選擇[14]正確選擇氧氣流量和混合氣體濃度，觀察出口混合氣體的流速。空氧混合閥可提供流速大于60 L/min的氣體流速及21%～100%的氧氣濃度，氣體通過濕化器進行加溫加濕通過加熱導絲回路傳遞。遵醫囑調整后仔細觀察出口氣體的流速及溫度，加熱20 min后再行連接并妥善固定鼻導管以防脫落。應根據動脈血氣分析結果和患者的臨床表現，及時調整吸氧流量或濃度，保證氧療效果。指導患者有效呼吸，即用鼻吸氣，用嘴呼氣。

3.4 濕化液及溫度選擇 呼衰患者經常合并氣道分泌物增加，而排出氣道分泌物需要極大的呼吸作功，當合并痰液黏稠難以排出時，有可能造成呼吸肌疲勞，進而加重呼衰。加熱至機體核心溫度（37℃）并濕化至飽和狀態的吸入氣體，能夠在不產生熱損傷或過度濕化的前提下，幫助維持正常的黏膜功能、正常的氣道分泌物流變學及分泌量，使黏膜纖毛的清除能力最大化[14]。

加熱濕化罐應加入無菌注射用水，禁用生理鹽水或加入藥物，溶質不易蒸發在罐內形成沉淀。加液量保持在水外線水平，防止水位過高引起呼吸管路積水造成患者誤吸、水位過低濕化效果不足[15]。在使用加溫濕化氧療裝置的過程中，要及時觀察并添加濕化液，保證加溫濕化連續性和濕化效果。由于氣流量大，經過濕化器后所含的氣體濕度高，在加熱管路里仍然可以出現冷凝水，如果出現可移動的冷凝水，應該及時清除。為了防止冷凝水倒流，管路的最低端一定要低于患者。

3.5 氣道管理 協助患者排痰，指導患者深呼吸和有效咳嗽，有助于氣道遠端分泌物的排出，如縮唇式呼吸或腹式呼吸。每1～2 h翻身1次，并給予拍背，促使痰液排出。無力咳痰者行機械吸痰，護士注意無菌操作，1根吸痰管只能使用1次，每次吸痰時間不能超過15 s[16]，注意觀察痰的顏色、性質、量、味及痰的實驗室檢查結果，并及時做好記錄。做好口腔護理，保持口腔濕潤，可適當飲水促進痰液排出。

3.6 監測與評估 在應用早期，要結合患者主訴、癥狀和體征改善情況及心電監護、血氣分析變化等因素，及時調節參數，并且需要密切監測呼吸系統和循環系統的各項變化，評估患者實施效果，決定是否延續或更換治療方案，避免因監測和評估不足而導致延誤插管，增加患者病死率[17]。

高流量吸氧療法得到越來越多的關注，臨床工作者將其運用在很多有基礎病的患者中，應用時應掌握禁忌證，把握治療時機，不少患者在治療最初往往無法耐受過高流量的氣體吸入，因此使用過程中應嚴密觀察患者病情變化及主訴，適時調整設置參數，及時插管上機。由于加溫加濕氣體接近人體溫度，這給微生物定植提供了場所，從而增加呼吸道感染的機會。在護理時，應正確指導患者有效咳嗽、咳痰方法，促進肺內分泌物的排出，降低感染的機會。通過經鼻高流量吸氧，在提供高流量氧氣供應的同時，保證了高濃度 FiO2的穩定，結合其完善的氣體濕化、加溫功能，可以極大改善拔除氣管導管后患者的氧合功能，改善患者的舒適度，降低其呼吸作功，并可能改善預后。隨著該項技術應用不斷增多和完善，護理措施仍需不斷改進，形成標準化操作流程及規范，能夠盡量減少機械通氣的使用，促進患者康復，減少醫療費用。